2020 更新版《ACC二尖瓣关闭不全管理途径专家共识》解读

刘欢，刘顺，魏来，王春生

复旦大学附属中山医院 心外科（上海  200032）

通信作者：王春生，Email：wangchunsheng@fudan.edu.cn

关键词：  经导管二尖瓣修复术；诊疗规范；解读

引用本文：刘欢，刘顺，魏来，王春生. 2020 更新版《ACC 二尖瓣关闭不全管理途径专家共识》解读. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(12). doi:10.7507/1007-4848.202010002

摘要

2020 年 4 月美国心脏病学会发布了《二尖瓣关闭不全管理途径专家共识》的更新版。该共识从患者的评估以及治疗方式的选择等方面进行了全面论述。其较 2017 年版本的主要变化在于肯定了经导管二尖瓣修复术在治疗继发性二尖瓣关闭不全中的作用，并对涉及该技术的诊疗规范提出了建议。本解读主要介绍新版共识的主要更新内容。

正文

二尖瓣关闭不全是一类复杂的瓣膜病变，其病因多样，涉及的病理改变各异，处理中面临诸多挑战。二尖瓣关闭不全中最常见的类型是退行性二尖瓣关闭不全以及继发性二尖瓣关闭不全。外科二尖瓣修复是治疗退行性二尖瓣关闭不全的金标准，其安全性及长期的可靠性已得到公认。继发性二尖瓣关闭不全因涉及左室功能不全、心室或心房重构等，处理上更为复杂，其治疗选择上仍存在争议。近年来由于手术技术的改进，尤其是经导管二尖瓣修复的大量应用，学术界在二尖瓣关闭不全治疗这一领域积累了很多新的经验。2017 年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）发布的《二尖瓣关闭不全管理途径专家共识》强调了临床决策过程中以下几方面的重要性：二尖瓣反流病因（etiology）、机制（mechanism）、严重程度（severity）的评估，决定治疗指征时需考虑的其它因素（图 1）[1]。由于近年新临床证据的出现，尤其是继发性二尖瓣关闭不全领域相关试验结果的发表，2020 年 4 月 ACC 发布了此专家共识的更新版[2]。本解读主要介绍新版共识的主要更新内容。

1   患者的评估方法

1.1   增加运动超声心动图评估无症状患者

新版专家共识增加了建议实施运动超声心动图（exercise echo）评估二尖瓣关闭不全程度。共识认为对于无症状二尖瓣关闭不全患者运动试验是安全的，可能诱发出尚处于疾病早期患者的症状或者活动耐量下降。同时超声心动图可能表现为肺动脉压力增高、二尖瓣关闭不全加重、左室或右室收缩功能障碍[3-6]。运动试验可以使本身为 C 级甚至 B 级的患者被重新划分为 D 级。6 分钟步行试验用于评价活动耐量简单、廉价、可重复性高，对于虚弱和高龄患者而言，该试验较最大活动量症状限制性运动试验能更好地反映日常活动水平[7]。

1.2   继发性二尖瓣关闭不全的血流动力学改变

新版共识删除了旧版中“没有证据显示二尖瓣修复或置换可以改善严重功能性二尖瓣关闭不全患者生存”的描述。对于继发性二尖瓣关闭不全的血流动力学改变，新版共识做了更加细致的区分。新版共识认为，部分患者继发性二尖瓣关闭不全仅仅是心室功能障碍的一个表现。但另一部分患者继发性二尖瓣关闭不全可能对左室重构和功能障碍的进展起重要作用，可成为影响预后的独立因素。后者又包括单纯心房功能障碍引起的继发性二尖瓣关闭不全，即由于心律失常造成二尖瓣瓣环扩大和瓣叶对合不良[8]。我们认为，新版共识对于继发性二尖瓣关闭不全血流动力学改变的进一步阐释，为经导管二尖瓣修复/置换技术在继发性二尖瓣关闭不全中的应用提供了理论依据。

相应的，新版共识要求患者随访团队中应增加心力衰竭专科医生。

1.3   继发性二尖瓣关闭不全的疾病谱

新版共识重申了导致继发性二尖瓣关闭不全的疾病谱，包括从严重左室重构和功能障碍到左室下基底段局部心肌梗死（造成二尖瓣后瓣环内侧局部扩大及后内组乳头肌相关栓拽）之间的不同情况。对于以严重左室功能障碍为主的患者，心脏移植或左室辅助装置是治疗首选。中重度及以上二尖瓣关闭不全但左室功能仍有部分保留的患者，可考虑行二尖瓣手术。除此之外，新版共识强调了由于心房颤动造成的左室功能保留的继发性二尖瓣关闭不全，其主要机制在于瓣环扩大和心房重构。我们认为，由于房颤造成的继发性二尖瓣关闭不全在我国的临床实践中亦占有相当大的比例，可引起二尖瓣瓣叶错位造成显著的二尖瓣关闭不全，其处理决策具有一定的挑战性，需综合考虑患者症状与意愿、二尖瓣关闭不全程度、左室功能状态及窦性心律恢复的可能性等多种因素，仍有待更多临床研究提供相关证据。

2   经导管二尖瓣修复的适应证扩展

2020 年新版共识最重要的变化在于将部分继发性二尖瓣关闭不全纳入经导管二尖瓣修复术的适应证（图 2）。2019 年 3 月美国食品和药品监督管理局（FDA）批准了 Mitral Clip（Abbott Vascular Inc，USA）用于治疗部分继发性二尖瓣关闭不全患者[9]。FDA 的这一批准主要是基于 COAPT 研究结果。COAPT 研究纳入了 614 例中重度或重度继发性二尖瓣关闭不全的心力衰竭患者，这些患者被随机分配至单纯药物治疗组（对照组）和药物治疗+Mitral Clip 组（Mitral Clip 组）。结果表明，Mitral Clip 组心力衰竭相关再次住院率和两年全因死亡率均较对照组明显改善[10]。

新版共识根据上述内容，将经导管二尖瓣修复的指征扩大至同时符合以下标准的患者：继发性二尖瓣关闭不全经指南导向药物治疗（guideline-directed management and therapy，GDMT）后仍持续存在症状且左室射血分数下降。2D 和 3D 经食管超声心动图是评价患者二尖瓣病理改变是否适合经导管二尖瓣修复术的主要依据。新版共识对此也做了详细阐述（表 1）：对于继发性二尖瓣关闭不全，满足对合缘高度（coaptation length）>2 mm，对合缘深度（coaptation depth）<11 mm 适合进行经导管二尖瓣修复，而左室收缩期末内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）>70 mm 则不适合。

利益冲突：无。

作者贡献：刘欢负责翻译、文稿撰写、共识解读；刘顺参与翻译、文稿撰写；魏来参与解读共识、审校；王春生负责共识解读、审校。