医保结算清单与DRG的“关系”

在第四届中国DRG收付费大会的DRG分组工具应用（论坛四）中关于《国家医疗保障基金结算清单说明》专题内容，中日友好医院医务处处长焦建军从国家医疗保障清单介绍、结算清单与病案首页的区别两个方面为大家深度剖析。

以下为焦处长讲述的具体内容：

一、国家医疗保障清单介绍

医保结算清单，共计190个数据项。

医疗保障基金结算清单是定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时所需要提交的数据清单，是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证。

三个重点：一是定点医疗机构，你所在的医疗机构不是定点医疗机构，你就无需关注医保结算清单；二是医保结算清单是需要大家明确申请的，也就是需要向医疗服务购买方-医保部门去申请费用，三是这是统一的结算凭证

——中日友好医院医务处处长焦建军解读

（一）清单功能

（二）适用范围

医保结算清单具备普适性，能满足各种类型医保结算需求：

1.医院类型：各级各类医保定点医疗机构

2.服务类型：门急诊住院、日间手术、门诊慢特病

3.支付方式：现行各类医保支付方式

（三）设计思路

医保结算清单首先考虑目前国内医疗机构我们能获取到相对规范的信息--住院病案首页，近年卫健部门花了很大的力量去规范病案首页的数据填报质量，这是一个非常良好的基础。

（四）设计原则

（五）清单标准

01.填写规范

2020年5月初出台了医保结算清单的填写规范（点击查看官方文件）

02.采集方式

采集原则：“最大程度减少人工填写”，清单数据项从医院系统中直接采集。

从清单内容设计角度来讲，大致分为四个部分：

·基本信息

包括32个数据项，主要用于定点医疗机构和参保患者的身份识别，包括就医信息、患者信息、医保信息三个部分

功能点：

1.实现15项编码标准集成

2.采集DRG分组相关数据，示例：

·门诊慢特病信息

包括6个数据项，主要用于参保患者门诊发生的高血压、糖尿病药物统筹基金支付和结算

功能点：

1.门诊统筹在全国试点，我国已有137个城市开展门诊统筹；

2.门诊慢特病统筹报销，纳入基本医疗保险统筹基金支付；

3.“两病”纳入门诊统筹，医保目录内高血压、糖尿病药物可在门诊报销，保障对象为城乡居民参保患者，政策覆盖范围广，报销比例提高至50％以上。

·住院诊疗信息

共计57个数据项，用来记录患者从入院、诊断、手术操作、护理到出院的诊疗过程

功能点：

1.反映诊疗过程，合理支付基金

▲入院-反映参保患者入院途径、时间等住院诊疗信息

▲诊断-记录参保患者疾病诊断相关信息

▲手术操作-记录参保患者实际治疗方式

▲护理-反映参保患者住院住院期间护理情况

▲出院-记录患者出院状态、方式及主治医师等信息

2.为DRG分组提供数据来源

2019年10月，《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》里面提到要通过采集医疗机构有关数据，同时要求试点城市必须统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标

3.CHS-DRG方案要点

CHS-DRG各个维度的数据均来自于参保病人出院时的《医疗保障基金住院结算清单》，具体如下：

·医疗收费信息

共计95个数据项，全部为必填项目，反映参保患者的实际医疗费用，为医保费用申报提供核查依据；

功能点：

1.反映参保患者就医发生的实际医疗费用，为医疗机构申请医保费用结算提供依据

2.为DRG付费的相对权重计算和调整提供费用数据

3.DRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其他疾病的程度

医保结算清单是医保患三方共同认可的交易凭证，是医保患三方充分表达需求，医疗机构申请费用、医保部门购买医疗服务的信息载体。它最终需要有六个统一：统一编码标准、清单填写标准、清单传输标准、结算标准、经办标准、审核标准。

二、医保结算清单与病案首页的区别

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