这些肿瘤急症,往往比肿瘤本身更威胁生命,一定要重视!

2020
10/29

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美中嘉和
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肿瘤本身不是急症。

随着医疗进步,肿瘤已经向慢性病的方向演化

但是肿瘤患者在患病过程中可能发生的一些危象或严重并发症如果不能及时处理,往往会导致严重后果,甚至死亡,这在医学上称为肿瘤急症。

临床上一旦发现这些急症,一定要采取紧急措施,进行治疗

上腔静脉综合征

上腔静脉综合征

是通往右心房的上腔静脉血流受阻引发的一系列症状,为临床最常见的肿瘤急症。

上腔静脉阻塞的原因包括

  • 肿瘤侵犯

  • 外来压迫

  • 血栓形成

  • 纤维化

  • 研究显示,97%为恶性肿瘤所致,其中以支气管肺癌最多,占75%,尤其是小细胞未分化癌。恶性淋巴瘤占有15%,转移性癌7%。

    症状

    患者可出现急性或亚急性呼吸困难、面颈肿胀、咳嗽、头痛、视物不清、声嘶、鼻塞、舌头肿大、恶心、头晕和喘鸣等症状。

    紧急处置

    患者应立即卧床、抬高头部及给氧,抬高上肢,利尿剂和限制盐的摄入能使水肿减轻,但一般不鼓励采取脱水治疗以避免引起血栓。

    肾上腺皮质激素能抑制正常组织内的炎性反应从而减轻压迫,可短期使用。

    皮质激素对于气道梗阻无效,出现喉头水肿的,必要时需要气管插管或紧急气管切开。

    由于患者常处于高凝状态,必要时可给一定的抗凝、抗栓治疗。

    患者需通过下肢静脉输液,以避免加重症状及导致静脉炎。

    高钙血症

    高钙血症

    是指血清钙离子浓度的异常升高。当进入细胞外液的钙超过了排出的钙就会发生高钙血症,参考标准为血钙浓度高于2.75mmol/L。

    引起高钙血症的病因有两大类

    PTH(甲状旁腺素)依赖性

    非PTH依赖性高钙血症

    一般认为血清钙在3.75mmol/L以上,可发生高钙危象,处理不当有生命危险,是一种临床急症。

    约20%的恶性肿瘤(如乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌)患者可发生高钙血症,特别是晚期患者常见。这些恶性肿瘤可转移至骨骼,直接破坏骨组织,将骨钙释放出来,引起高钙血症。此外,有些肿瘤(如上皮细胞样肺癌、肾癌)可以产生甲状旁腺素样物质、前列腺素E、维生素D样固醇及破骨细胞活化因子,使骨组织吸收而释放钙。

    症状

  • 脱水、体重减轻、畏食、瘙痒、烦渴;

  • 疲劳、嗜睡、肌无力等神经肌肉症状;

  • 恶心呕吐等胃肠道症状;

  • 多尿、肾功能不全;

  • 心电图异常等。

  • 紧急处置

    首先进行大量的水化(如250~300ml/h)增加尿钙排泄并静注呋塞米来减少钙的重吸收;

    使用2~8U/kg降钙素,可以迅速降低血钙,但同时需使用糖皮质激素,否则很快产生抗体,使用期间血清钙如再次升高必须换用其他药物;

    每天使用40~100mg泼尼松,进行几天的大剂量激素治疗,直至出现明显的降钙效果;

    使用唑来膦酸、伊班膦酸等双膦酸盐类药物,是目前治疗高钙血症最常用药物。

    如可能,尽量做些小程度的活动,如完全不活动可加剧高钙血症;

    尽可能停用抑制尿钙排泄的药物(如噻嗪类)或使肾血流减少的药物及H受体拮抗;

    此外,必须停止高钙饮食,维生素D或其他维甲酸类药物。

    肿瘤溶解综合征

    肿瘤溶解综合征

    是由抗肿瘤治疗引起的或肿瘤自发溶解所致的一组代谢紊乱综合征,多发生于肿瘤负荷较大、增值率高和对治疗反应较好的肿瘤患者。肿瘤溶解综合征发生率较高的肿瘤为急性白血病和高度恶性、高侵袭性的非霍奇金淋巴瘤例如伯基特淋巴瘤,但也可发生于其他恶性血液肿瘤和实体瘤。

    肿瘤溶解综合征的发生原因

    是由于大量恶性肿瘤细胞迅速坏死,导致细胞内的电解质和代谢产物进入血液循环,超出机体的代谢能力而导致的肾功能衰竭,是抗肿瘤治疗伴随的一种威胁生命的并发症。

    症状

  • 常无症状,仅在出现特征性实验室代谢异常时才偶然发现,包括高尿酸血症、高磷血症、高钾血症和低钙血症;

  • 部分患者可能伴有恶心呕吐、嗜睡、虚弱、麻痹、尿液浑浊、肾绞痛和继发于尿酸水平升高的关节不适。需严密监测实验室指标,以免延误处理,发生肾衰。

  • 紧急处置

    快速水化利尿,输液200~250ml/h(2~3L/d),同时加入碳酸氢钠以碱化尿液、增加尿酸溶解,使肾小管内沉积物减少,可给予袢利尿剂,以增加尿量,加速终末产物的排泄,但高磷血症患者要避免过度碱化尿液(避免pH>7.5);

    可给予别嘌醇降低尿酸,用量为200~400mg/(m2*d),口服或静脉注射均可(口服最大量800mg/d,静脉最大量600mg/d)。

    脊髓压迫症

    脊髓压迫症

    是一组具有占位效应的椎管内病变。脊髓受压后的变化与受压迫的部位、外界压迫的性质及发生速度有关。

    随着病因的发展和扩大,脊髓、脊神经根及其供应血管受压并日趋严重,一旦超过代偿能力,最终会造成脊髓水肿、变性、坏死等病理变化,出现脊髓半切或横贯性损害及椎管阻塞,引起受压平面以下的肢体运动、感觉、反射、括约肌功能以及皮肤营养功能障碍,严重影响患者的生活和劳动能力。

    症状

    90%的患者表现为疼痛,与脊髓受累的部位一致,开始为一侧,呈间歇性,用力或改变体位任何引起神经根受牵拉的情况均可诱发或加重疼痛。

    紧急处置

    应立即静脉内给高剂量的地塞米松,首次用10mg,静脉冲入,然后每6小时静脉内再给4mg,可以迅速缓解疼痛及改善神经功能;

    之后采取放射治疗或外科治疗去除病因,同时逐渐减少激素用量,以避免高剂量激素引起感染、溃疡等严重并发症。

    颅内压升高

    颅内压升高

    恶性肿瘤转移至头部时,由于转移灶占位效应、转移灶周围脑组织水肿、肿瘤压迫阻碍脑脊液循环造成脑积水以及肿瘤脑膜转移引起的脑脊液循环障碍均可造成颅腔内容物体积增加,导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH20)以上。颅内压升高会引发脑疝危象,可使患者因呼吸循环衰竭而死亡。

    颅内压升高的原因包括

    引起颅内压增高的原因有很多,诸如颅腔狭小,颅骨异常增生、颅内炎症、脑积水、脑水肿、高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、脑寄生虫及颅内肿瘤等。在疾病情况下,通过生理调节作用以取代颅内压的代偿的能力是有限度的,当颅内病变的发展超过了这一调节的限度时,就可以产生颅内压增高。

    症状

    头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三主征。

    紧急处置

    (一)降颅压药

    1.甘露醇

    2.利尿剂
    3.肾上腺皮质激素

    (二)减压手术。减压手术在应用脱水剂和利尿剂无效后,或颅内压增高发生脑危象早期时应用,可选用颞肌下减压,枕下减压。也可脑室穿刺引流或脑室分流术。

    (三)其它疗效。低温疗法,低温能降低脑部代谢,减少脑耗氧量,降低颅内压。常用脑局部降温,用冰帽或冰袋、冰槽头部降温。

    过敏

    药物过敏

    是非常常见的抗肿瘤药物的不良反应之一,报道发生率在5%~40%不等。另外,患者做检查时经常用到造影剂,也就是增强扫描,这时也会有过敏的风险。肿瘤患者过敏表现多数是药疹,但是也会有过敏性休克、大疱性皮炎等严重反应,处理不及时可能导致死亡,需要特别重视!

    免疫应答是人的防卫体系重要的功能之一,但是如果这种应答超出了正常范围,即免疫系统对无害物质进行攻击时,这种情况称为变态反应。变态反应是一种疾病,因为无端的攻击也会损害正常的身体组织,甚至免疫系统有时会对机体本身的组织进行攻击和破坏,对人体的健康非常不利。

    荨麻疹

    荨麻疹为过敏的皮肤表现,以发作性皮肤瘙痒及出现充血性风团为特征。

    临床表现:皮肤突然出现大小不等的粉红色风团,多为圆形、椭圆形或不规则形,可发生在身体的任何部位;开始时孤立或散在,后逐渐扩大并可融合成片。荨麻疹多来得快去得快,此起彼伏,且新的风团会陆续发生,甚至在旧的风团上叠加发生。部分患者可累及胃肠道,造成该部位黏膜水肿,临床可出现腹痛及腹泻。如累及喉头黏膜,可出现呼吸困难。重症患者可伴有心慌、烦躁、恶心呕吐、呼吸困难、喉头水肿,甚至出现血压降低等过敏性休克表现。

    此时需要根据药物过敏的特点,请医生判断是否停药,减量或者结合抗过敏药使用。

    过敏性休克

    过敏性休克是最严重的过敏反应,最常见的比如注射青霉素过敏,其他药物如内酰胺类抗生素、含碘造影剂等。发病后患者发生广泛的毛细血管通透性急剧增高,微动脉扩张、造成周围血流量下降,心输出量减少及循环血量骤减,同时导致多器官多系统组织水肿及平滑肌痉挛等。严重者可以在很短的时间内致命,有20%的死亡者是在过敏发生半小时内去世的。

    临床表现:患者先出现皮肤黏膜潮红,周身皮痒,以手掌发痒较明显,口唇、舌部及四肢末端有麻木感,继而出现各种皮疹,多为大风团状,大片真皮及皮下血管性水肿。血压急剧下降,收缩压多降到80mmHg以下,脉压在20mmHg以内。严重者可发生循环衰竭,表现为意识模糊、冷汗、面色苍白、肢冷、脉细等。如未能及时控制病情,少数病例可于短时间内发生心搏骤停直至死亡。

    如若发生过敏性休克,癌患家属也应当牢记以下抢救措施的步骤,挽救亲人的生命。

    第一步:对抗癌药物、中药注射剂、造影剂等马上停止使用。注意:药物过敏一般在5~15分钟出现症状,严重者可在5分钟之内发作。而且发病越早病情越重。

    第二步:保证呼吸道畅通。立刻高流量吸氧、清除呼吸道分泌物,必要时需要气管插管、气管切开。

    第三步:建立静脉通路、补液

    第四步:使用急救药物,激素等

    第五步:对症支持治疗,稳定水、电解质平衡。

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    小结

    总之,迅速有效处理各类肿瘤急症可避免发生死亡或严重的永久性损害,这是肿瘤科医患共同面对的一大挑战。


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关键词:
高钙血症,恶性肿瘤,颅内压,利尿剂,肿瘤,药物,激素

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