秦永方：探秘病种（DIP）分值法系列讲座之21（医院篇）

秦永方：探秘病种（DIP）分值法系列讲座之21（医院篇）

DRG试点城市2021年实际付费在即，10月19号国家医保局发布，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号），DIP迅速引发业界关注。为了更好的理解、学习和研究DIP，笔者结合自己在帮助医院绩效辅导和软件实施中的经验和感悟，与同道分享交流，探寻病种（DIP）分值法“奥秘”，分为医保篇和医院篇共38讲。探秘病种（DIP）分值法系列讲座（医院篇18讲），详细进行解读公开讲座5篇，有需要继续探讨的同道，请加个人公共微信：yfck6988，个人微信：yf13917186988联系。

病种（DIP）分值法探秘21：医院如何开展病种（DIP）收入分析？

     医保按照病种（DIP）分值法付费，对医院的住院医保收入带来重大的影响和冲击，医保增收遇到“天花板”瓶颈，医院加强病种成本核算与管控，从关注增收到关注增效转型，开展病种（DIP）收入分析，通过病种分析探寻病种结构分析，为确立学科建设提供发展思考。

1、 病种（DIP）分值法对医院医保收入的冲击

病种（DIP）分值法医保付费条件下，对医院的医保收入带来一定的影响和冲击，主要有“5大影响因素”。

（1）     第一，病种数量

医院出院患者医保收入=Σ（出院患者病种数量×该病种基础分值系数×病组结算分值）×机构调整系数

从公式可以看出，医院要获得较好的医保收入，第一个要考虑的是，保持和增加医保住院患者数量。

（2）     第二，病组结构

从（1）公式可以看出，医院要获得较好的医保收入，除了追求医保住院病种数量增加，更要充分考虑病组结构的影响， DIP病组数量的不同，医院的医保收入也就不同。例如：

从此表可以看出，DIP分值法，任何病组数量变动，对医院住院医保收入都会带来重要的影响。选择高分值的病种，医院收入相对就好，这也是医院精细化运营管理的关键，病种结构不同，医院的收入不同，应该通过病种结构效益分析，为医院学科建设及功能定位发展，提供更加科学的决策依据。

（1）     第三，医疗机构调整系数

从（1）公式可以看出，医院住院医保收入还受到医疗机构调整系数的影响，医院级别越高相对来说机构调整系数就高。各级各类医院为了获得较好的“分值”，由于放开了单体医院医保总额控制，都会争抢患者，不容易控制“低门槛”住院现象，还容易推动大医院的“虹吸规模效益”，不利于推动分级诊疗，也不符合“同病、同治、同质、同价”原则，所以说，机构系数设置是否合理最颇为争议。

医疗机构调整系数设计，与强基层推动分级诊疗，强化医共体建设相协同，评价合理的调剂系数，不是设定。

（2）     第四，区域医疗机构竞争情况

从（1）公式可以看出，影响医院医保收入的因素，还包括区域医疗机构的竞争情况，竞争无序或过度，都会带来“分值贬值”。

这个因素医院很难控制，是“冲量”多收患者，还是挑选患者，对于医院内部管理非常困难。因此建议，医疗机构调整系数更加细化，防止无序过度竞争“造患者”现象发生，由卫生主管部门牵头，衔接医保部门 “控费目标”导向，真正“联动”不是“单兵突进”，按照DIP病种分类，按照医院等级级别，对于三级医院，符合功能定位的病种提高调整系数，引导看分值高的大病，对于低分值病种降低调整系数，推动分级诊疗。

（3）     第五，结算分值单价

从（1）公式可以看出，结算分值医院依然不能控制，决定权在医保局，这个分值是浮动的，直接影响医院住院医保实际结算收入。

 结算每分的价值=（该医疗机构所在基金池按病组分值付费总控指标清算金额+该基金池基本医疗保险报销后剩余费用总额）÷该基金池本年度总分

各定点医疗机构年度分值付费结算金额＝每分的价值×该定点医疗机构本年度总分-该定点医疗机构基本医疗保险报销后剩余费用总额。

1、 病种（DIP）ABC分类分析

通过对病种（DIP）分值法，对医院住院医保收入因素的分析可以看出，医院应该更加关注内部可控因素，积极开展病种（DIP）ABC分类分析，为医院应对病种（DIP）分值法付费提供管理决策参考依据。

（1）     为何对病种（DIP）分类

病种（DIP）分值法付费，影响到医院住院医保收入，医院需要对病种（DIP）按照高分值组、中分值组、低分值组分类，通过分类了解病种预收入情况。

（2）     如何进行ABC分析

     按照高分值组、中分值组、低分值组进行了分类，如何对每个组进行ABC划分，对病种成本率和贡献率进行分析，直接影响到医院学科建设及绩效设计决策。

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