ICU导管使用及预防导管感染新进展

2020-10-27 急诊医学资讯

我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。点击查看

摘要

短期血管内导管对危重病人的监护很有帮助。尽管有很多好处，但也可能导致全身感染。研究ICU导管使用和导管相关感染预防的文献越来越多。本综述重点关注这一主题的最新内容，并且给予最佳操作程序的建议。过去几年发表的许多研究评估了应用技术和应对行为改变的预防策略。用2%酒精性葡萄糖酸洗必泰(CHG)和浸渍CHG的敷料进行皮肤消毒在临床应用中越来越多。然而，全身洗必泰沐浴的作用仍然存在争议。一些新的和创新的技术正在发展中。最近的定性研究提供了关于行为改变干预改善实施的新观点。目前有许多选择考研有效预防血管内导管感染。最近的一些系统综述和荟萃分析不仅证实了针对导管插入和导管护理的最佳实践和技术的措施，而且也对干预措施(如CHG沐浴)提出了挑战。应更加注重执行战略。

引言

短期的血管内导管对危重病人的监护很有帮助。可以输注药物和液体，也能监测血流动力学参数。2017年，欧洲国家ICU每100个患者日有70.1个CVC日。尽管血管内导管用处很多，同时也是一些局部和全身感染的侵入点。确实，ICU血流感染（BSIs）36.5%与导管相关。导管相关性血流感染(CRBSI)的微生物学存在差异，然而过去几年的观察发现，革兰氏阴性细菌，肠球菌和真菌越来越多。导管感染增加ICU停留时间，并且与发病率、死亡率升高相关。导管相关感染的风险因素主要与操作有关，而且能有效预防。这篇综述主要强调导管相关血流感染的预防新技术和理念的改变，并将它们应用到临床实践中去。我们回顾近18个月内关于ICU导管相关血流感染（CRBSI）预防的文献，包括RCT研究，系统回顾和荟萃分析等。

图一、置入导管的预防措施建议，新建议的预防措施以粗体表示

最新预防技术

最好预防CRBSI的方法是避免使用导管，或者选择正确的导管类型，不需要的时候及时撤除。越来越多的证据表明，外周静脉置管可安全短期应用血管活性药物，从而避免深静脉带来的巨大的感染风险。虽然中心静脉导管是大多数研究的焦点，我们提供了一个简短的章节，在预防导管的CRBSI(非隧道型中心静脉导管)方面的最新进展。

一、导管置入

图1显示了预防置管相关血流感染的循证要点。

（一）手卫生

一项欧洲多中心阶梯设计、随机分组的研究，通过使用多模式的干预措施促进中心静脉导管置入集束化操作和手卫生，有效降低了CRBIS的发生。中心静脉导管相关血流感染的发生与手卫生改善、置管时检查列表模式的实施呈负相关。手卫生应是每个CRBSI预防的重要组成部分。

（二）皮肤消毒

有效的皮肤消毒对CRBIS预防是非常必要的。多项研究都想找到最佳的皮肤消毒方法。尽管证据水平较低，近期荟萃分析发现，与安尔碘比较，洗必泰可显著减少CRBSI与导管定植。但是，荟萃分析未包括两项RCT研究的结果，研究发现洗必泰预防CRBSI由于安尔碘，且费用相同。两项最新的研究显示，2%的洗必泰优于浓度的的洗必泰。基于以上发现，2%的洗必泰应被用于血管内置管前的皮肤消毒。安尔碘和洗必泰有不同的作用模式，因此猜测，将两种物质按比例混合可能比单独使用两种药剂更有效。最近的一项系统综述总结了10项研究，表明序贯应用安尔碘和洗必泰，无论是否含酒精，都能进一步减少导管定植，但CRBSI方面没有数据。

（三）洗必泰洗浴

有几项研究显示，常规应用不同浓度的洗必泰洗浴显著降低了中心静脉导管相关的血流感染(CLSBSI）。然而，荟萃分析显示仅对革兰氏阳性菌有效。在最近的一项关于该主题的荟萃分析中，洗必泰沐浴对革兰氏阴性感染的影响仍不确定。最近的荟萃分析评估了洗必泰沐浴对医院获得性感染(HAI)和危重病人住院时间的影响，这引起了人们对这一做法的有效性的更多关注，尤其是在皮肤反应方面。令人惊讶的是，意大利单中心RCT报告，每天使用浓度为4%的洗必泰洗澡，CRBSI显著降低，皮肤反应很小。另一项荟萃分析报道洗必泰洗浴显著降低了ICU和非ICU院内血流感染的发生率。考虑到选择压力的风险和洗必泰耐药的出现，使用洗必泰进行全身细菌去定植化的做法需要进一步评估。奥替尼啶，一种双吡啶类的杀菌剂，可以代替洗必泰用于病人洗澡，并在德国进行了一项大型的多中心随机试验。不过，虽然初步结果已在2019年于日内瓦举行的国际预防和感染控制会议(ICPIC)上公布，但目前还没有数据。

（四）插入部位和感染风险

导管插入部位的选择需要考虑长期及短期的风险与获益。危重病人，锁骨下静脉感染并发症最低。一些研究对比颈静脉和股静脉发生CRBSI风险的差异。最新的荟萃分析显示，股静脉和颈内静脉的CRBSI风险类似。

（五）超声和感染

尽管超声引导下置管机械并发症会更少，特别是颈静脉置管，超声引导是预防还是促进CRBSI发生，目前仍有争论。近期一项关于肿瘤患者的队列研究显示，超声引导下CVC置管并未降低CRBSI发生率。

（六）无缝合导管的固定

标准的CVC固定，是由外科缝合线缝至皮肤上。然而，缝合线属于异物，可能会作为细菌定植的孳生地。目前已经测试了多种其它可选择的固定方式，可降低置管失败，但是它们对降低CRBSI的效果仍需进一步证实。

图二、导管护理的预防措施建议。新建议的预防措施以粗体字表示

二、导管护理

导管护理预防CRBSI的循证医学要点显示在图2。

（一）洗必泰敷料

最近一项荟萃分析，也就是大型真实世界研究显示，洗必泰敷料可以有效的预防CRBSI和导管细菌定植。然而，然而，洗必泰浸渍的敷料，无论是凝胶还是海绵，在使用洗必泰进行皮肤消毒或使用C洗必泰沐浴后的额外好处仍不清楚。此外，洗必泰敷料可导致接触性皮炎。因此，只有感染率高于规定目标的重症监护室才应考虑使用此类敷料。

（二）其它敷料技术

在大型单中心RCT中，改善粘附性的敷料不能减少导管并发症。一种新的皮肤软膏形成一种聚合物保护膜下的透明敷料，使敷料的使用时间更长，皮肤破损更少。然而，这种新技术对CRBSI的作用并不清楚，而且仅在洗必泰敷料上测试过。

（三）无针接头、消毒帽的消毒

每次进入导管都会增加细菌进入导管管腔和沉积的风险。在接触无针连接器或导管之前，应采取适当的消毒措施。含酒精的洗必泰湿巾与70%酒精湿巾相比，能降低CRBSI的发生率。有效消毒的最小擦拭时间尚不确定，取决于连接头的设计。一些无针接头的设计可能会增加感染风险。

用消毒帽清洗连接器消除了清洗导管固有的人为因素。许多产品已被证明可以有效减少中心定植甚至导管感染，特别是在非ICU环境中;然而，它们对于导管停留时间短的危重病人的益处还有待证明。

（四）抗菌涂层导管或抗菌浸渍导管

最近有两项网络荟萃分析显示，使用米诺环素-利福平或氯己定/磺胺嘧啶银浸渍导管的好处。但是，这两项荟萃分析仍然涵盖了之前的研究，当时的导管感染预防措施和现在的标准预防措施无法比拟。由于缺乏系统的回顾，以目前的标准来看，浸渍导管的额外效益并不充分，应限制使用抗菌浸渍导管。

（五）抗菌剂封管方案

有证据显示，抗菌素或杀菌剂封管方案可以预防CRBSI。然而，数据大部分仅仅从长期导管获得，推断短期重病人应用是有争议的，作为实际情况，重症监护中导管接触的次数太多，限制了足够的接触时间。与标准护理相比，危重病人非隧道式透析导管使用4%枸橼酸钠和肝素封管对存活期并发症（即血栓、导管感染等副作用）没有显著不同。到目前为止，不推荐ICU患者使用抗生素封管。

三、非常规的无隧道中央血管导管

在过去的几年里，关于动脉导管感染风险的报道很少。

（一）短期透析导管

近期四个RCT研究的出院后分析显示，7天内，透析导管的感染风险明显高于中心静脉导管。因此，在置管早期需关注透析导管感染的风险。作者得出结论：第一周使用洗必泰敷料可能对预防透析导管有用。

（二）外周置入中心静脉导管

可能由于置入的是外周小静脉，PICC深静脉血栓的发生率明显高于CVC，特别是危重病人。此外，PICC可能会导致导管尖端位置不正、导管功能异常和血栓性静脉炎。一项大的包括52个美国医院参与的队列研究显示，PICC并发症发生率高，不宜用于ICU患者。基于以上原因，ICU短期导管置入应用PICC应该仔细评估。值得注意的是，最近一个神经ICU的小型RCT显示PICCs和CVCs的并发症发生率相似。

（三）外周静脉导管（PVC）

最近的一项系统综述表明，通过外周静脉导管给予血管加压素，在有限的时间内并在密切观察下，不太可能引起重大的并发症。过去观点认为，常规的外周静脉导管更换可以减少血流感染和静脉炎的发生。然而，一项系统综述和荟萃分析显示，在CRBSI、血栓性静脉炎、全因BSI、死亡率和疼痛率方面，有临床指征更换和常规外周静脉导管（PVC）置换的患者没有明显差异。常规PVC的渗透和导管堵塞可能较低。到目前为止，不推荐常规外周静脉导管（PVC）置换术。

知识教育行为干预方面的最新进展

行为改变干预在预防卫生保健相关感染方面是成功的，而CRBSI预防为这一理论提供了大量证据。预防策略的成功取决于各种社会、组织、经济和文化因素，在这样的环境中进行干预，这些因素会形成一个组织的所谓“环境”。在院内感染预防计划中应用“多模式策略”，已成为有效预防和控制感染的关键组成部分之一。在文章发表时，大多数证据来自CLABSI预防的报告。“多模式策略”是一个宽泛的概念，为考虑到“环境”的创新和本地适应留出了空间。背后的想法是，项目必须动手实践起来、全面和适应目标人口，这些都是实施的重要先决条件。最近的研究利用正向偏差来获得更多中央导管插入过程的细节，这是一个很好的例子，既可以实地的向专家学习，也可以应用多模式训练项目。正向偏差作为一种由内到外的理论已经确定了成功插入中央静脉导管的实际步骤。从本质上说，这些行动是非常局部的(例如考虑到工作场所的可用材料)，但这符合实际环境，需要赋予指导方针意义，并将概念转化为可操作的程序。实施过程中的其他重要因素包括“实施议程”、“资源”和“跨越边界”。“实施议程”是指一个组织中单一实施的驱动因素，以及与其他正在进行或计划中的项目相关的干预的优先级。成功的执行需要足够的人力和物质资源，不仅在金钱方面，而且在人员和知识方面。在组织内拥有广泛网络的“变革推动者”往往是成功实施感染预防和控制项目的关键。他们促进了与提供材料、允许和组织教育和培训以及建立监督和审计所需的关键利益攸关方的沟通。对于后者，血管管理团队可以帮助执行中心静脉导管护理的日常审查，并基于发现的错误提供直接的床头教育。导管护理的依从性也通过每周领导护理查房得到改善。这个小组由感染控制医生、一线护理护士、护理质量人员、预防CLABSU人员和单位护士主任组成。在执行方面，这项研究也有跨越边界和领导工作人员对这个问题明显负责的因素。CLABSI预防只是ICU感染控制的一个方面，不应该作为一个独立的目标。提供持续且可接受的护理的一个重要原则是“高可靠性”，这是基于对失败的专注，详细而不是简化实践过程，重视细节，组织弹性，允许直言不讳和可见的确切的领导。高可靠性文化是一个团队所有成员的集体成就。一个全面的CLABSI计划成功地降低了烧伤ICU的CLABSI发生率。它将“基于单位的安全项目”(CUSP)和“将研究转化为实践”(TRIP)干预与一个组织框架结合起来，旨在培养制度层面的领导力和问责性，并为改进最佳实践提供必要的资源和基础设施。

总结

目前有许多有效预防CRBSI的选择。最近的一些系统综述和荟萃分析不仅证实了针对导管插入和导管护理的最佳实践和技术的措施，而且也对干预措施(如洗必泰沐浴)提出了质疑。应更多地关注实施策略，从而将实施理念应用到日常生活中。不过，还需要更多的研究来确定哪些措施应该被优先考虑。