分级诊疗为何这么难？！

2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称指导意见），按照《指导意见》给出的分级诊疗制度的目标：“2017年，基层医疗机构诊疗量占总诊疗量≥65%，县域内就诊率提高到90%，远程医疗服务覆盖试点地区50%以上的县（市、区），全市全科医生签约覆盖率≥30%，到2020年，基本建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。”转眼2020年还剩不足2个月，这个目标实现了吗？

根据相关数据，2019年总诊疗人次中，医院38.4亿人次（占44.0%），基层医疗卫生机构45.3亿人次（占52.0%），其他医疗卫生机构3.5亿人次（占4.0%）。与上年比较，医院诊疗人次增加2.6亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次增加1.2亿人次。基层医疗卫生机构诊疗人次增速明显低于医院诊疗人次增速。

数据来源：公开资料整理 

2019年乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）门诊量达20.3亿人次，比上年增加1.1亿人次。乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）门诊量占门诊总量的23.3%，所占比重比上年上升0.2个百分点。虽然基层的门诊量从2015的43.4亿次上升到2019年的45.3亿次，但增速极为缓慢，近年来的年增速都只能在1-2个百分点之间徘徊，在2018年的增速甚至是是负的。而占比则节节下降，从2015年的56.44%下降到2019年的51.95%。同期三级医院的占比从19.51%上升到23.62%。

基层门诊量还远远达不到《意见》提出的“2017年≥65%”的目标。且所占比重不升反降。

所以理想很丰满，现实很骨感，从基层数据来看，分级诊疗的政策效果并未显现，病人依然大量涌入上级医院，基层门诊门可罗雀，三级医院挤得水泄不通。医疗资源利用率低，过度医疗现象依旧突出，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度目前来看尚未基本建立。

为什么国家加大财政投入，优质医疗资源下沉都无法改变这种现状？症结究竟在哪里？

01优质医疗资源下沉工作浮于表面

短期上看优质医疗资源下沉的确产生了短期效果。但下沉依赖的是上级医院医生的定点问诊，只是医疗资源的移动，在长期来看并未在基层产生增量，形式大于内容，基层医疗质量并未得到显著提升。

02人才流失成恶性循环

基层医疗机构医师社会美誉度不高，执业范围受限，工资水平低于民营医疗机构，而三级医院门槛较高，基层医疗机构人才流失严重，没有好的医生，基层医疗机构之于普通患者的信任度更低，门诊量下降，医生绩效降低，如此往复形成恶性循环。

03全科医生签约率水分大

2015年《指导意见》出台后，2015-2018年间，全科医生（家庭医生）签约多地呈现出“大跃进”的趋势，2018年卫健委挂牌后第一把火就烧向家庭医生签约率，取消家庭医生签约率指标！多地虽然家庭医生签约率直线上升，但是多呈现出“只签不约”的特点，流于形式，全科医生首诊制度未建立，全科医生诊疗“守门人”的作用不明显。

04缺乏合理、有效的双向转诊机制

双向转诊机制本身就与现阶段要求医院企业化运营，自负盈亏的目标相悖，基层医疗机构和三级医院存在着利益竞争关系，两者之间建立起有效的双向转诊机制很难，双方只可能为追求自身利益最大化而抢病源。双向转诊也许只是行政层面上的“一厢情愿”，真正落实到基层还需打通基层和三级医院之间的利益关系共通点。

未来的出路在哪里？

1. 按区域将基层医疗机构纳入同区域三级医院轻症、慢症定点诊疗机构，形成以三级医院为中心，基础医疗机构为外围的医疗联合体（医院集团），将呼吸科、消化科、儿科、慢性病等基础性诊疗科室病源向基础医疗机构分流，轻症病源在区域内基层医疗机构看病享受更高比例的医保报销；

2. 健全全科医生选拔和规培机制，提升全科医生专业素养，提高全科医生的工资待遇，通过对三级或二级医院的退休医生返聘、三级医院专家轮岗等措施提高基层医疗机构的知名度，增强群众对基层医疗质量的信任度；

3. 建立全科医生强制首诊制，落实家庭医生签约制，真正实现有签有约，引入互联网远程医疗和医疗信息共享系统，全科医生完成互联网首诊、按病情程度轻重到基层医疗机构就诊或前往三级医院分诊。

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