早期乳腺癌术后、术中放疗时间缩短，治疗精简，费用更低

对于早期乳腺癌，在手术后通常需要放疗以减少复发风险。数十年来间，乳腺癌术后传统常规放疗方案都是5周25次，每次2 Gy（放射剂量单位）。近些年，来自英国、中国、丹麦的临床试验表明，总剂量更低、周期更短——称为“大分割”方案也同样安全有效。

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术后放疗：只需1周，即1/5常规周期

几个月前，英国权威医学杂志《柳叶刀》发表的一项名为FAST-Forward的重要研究显示，早期乳腺癌的术后放疗周期有望大幅缩短，从常规3-5周方案压缩到1周。

FAST-Forward是一项随机Ⅲ期（治疗作用确证阶段）试验，以评估两种“超分割”方案——1周放疗，且总剂量进一步减少，及其和3周方案相比的有效性和安全性。

该研究在英国97家医院开展，纳入了接受保乳手术或乳房切除术的浸润性乳腺癌成人患者4096人。患者随机分组，接受15次共40 Gy剂量（3周+），或5次共27 Gy剂量（1周+），或5次共26 Gy剂量（1周+）的全乳或胸壁放疗。

研究结果显示，整体上三组患者局部复发、远处复发、无病生存和总生存的情况相似。

具体来看：

在近6年（71.5个月）中位随访时间中，有79例患者出现同侧乳腺肿瘤复发，其中40 Gy组31例，27 Gy组27例，26 Gy组21例。相较于3周的40 Gy剂量组，1周的27 Gy组复发风险降低14%，26 Gy组复发风险降低33%，统计学上差异不显著。

5年同侧乳腺肿瘤复发率，40 Gy组为2.1%，27 Gy组和26 Gy组的估算绝对复发率分别降低0.3%和0.7%。

不良事件方面，在放疗后5年时，经医生评估的乳房或胸壁正常组织出现放疗效应，三组中分别有9.9%、15.4%和11.9%。最常见的中度或显著效应是乳房萎缩，其他包括乳房变形、硬结以及水肿。

在放疗后1-5年中，所有经医生评估的放疗效应，27 Gy组比40 Gy组风险显著高55%，26 Gy组风险高12%但不显著。根据患者和影像学评估结果，相较于40 Gy组，27 Gy组的放疗效应有所增加，但26 Gy组没有明显差别。

上述结果显示，对于早期乳腺癌术后预防复发，1周5次共26 Gy的超分割放疗方案并不比3周15次共40 Gy的大分割方案差，而且在长达5年的时间内对正常组织都是安全的。而且，治疗更方便，成本更低。

同期刊发的评论文章指出，1周“超分割”方案可能会改变临床实践，但仍需更长期的随访结果作为支持。

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术中靶向放疗：只需1次，值得期待

靶向放疗是直接作用于人体局部组织处，利用放射性射线直接杀灭癌症细胞，以达到治疗疾病的目的。

最近，一项名为TARGIT-A试验的最新长期结果在《英国医学杂志》（BMJ）正式发表。该项研究表明，对于早期乳腺癌患者，切除术中进行单剂量靶向放疗与术后进行全乳放疗具有相似疗效，且降低了患者的非乳腺癌死亡率。

TARGIT-A研究启动于20年前，是一项开放标签（研究者和受试者都知道真实情况）研究，在全球32个临床中心开展，受试者均为45岁以上患有早期浸润性乳腺导管癌且符合保乳手术条件的女性。在2000～2012年间，受试者1:1随机分组接受了根据风险调整的术中靶向放疗，或按标准方案连续3～6周每天接受全乳放疗。

这次发表的最新长期结果分析覆盖了2298名受试者，中位随访时间为8.6年，部分患者接受随访长达近19年。结果显示，虽然术中靶向放疗组患者的5年局部复发率稍高（2.11% vs 0.95%），但长期来看：

❖ 局部无复发生存率相近（167事件 vs 147次事件；HR 1.13，P=0.28）

❖ 无乳房切除生存率相近（170事件vs 175事件；HR 0.96，P=0.74）

❖ 远端无病生存率相近（133事件vs 148事件；HR 0.88，P=0.30）

❖ 总体生存率相近（110死亡vs 131死亡；HR 0.82，P=0.13）

❖ 乳腺癌死亡率相近（65死亡vs 57死亡；HR 1.12，P=0.54）

值得注意的是，术中靶向放疗组患者非乳腺癌原因死亡的风险显著降低41%（45死亡vs 74死亡；HR 0.59，P=0.005）。

研究人员表示，该长期研究结果表明“在乳腺切除术中进行根据风险调整的单剂量靶向放疗可以有效替代乳腺癌术后长达数周、每天进行的全乳放疗”。

该项研究是对“传统教条的挑战”。传统观点认为，乳腺癌的放疗必须多次进行，而且全乳放疗始终至关重要。该项研究表明，在切除肿瘤后，即刻聚焦肿瘤周围区域进行放疗，同样能够改善死亡率，且患者更方便，成本也更低。

目前，这项试验的拓展随访仍在进行中，期待更多的证据，使早期乳腺癌患者治疗负担得以进一步减轻。

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早期乳腺癌保乳术后放疗

国家卫生健康委员会发布的《乳腺癌诊疗规范》（2018年版）指出：原则上，所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。对年龄>70岁、乳腺肿瘤≤2cm、无淋巴结转移、ER受体阳性、能接受规范内分泌治疗的女性患者，可以考虑省略保乳术后放疗。

照射范围：

①在有条件的单位，对经严格选择的低危患者，可以考虑行部分乳腺照射。

②腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检未发现淋巴结转移的患者，照射范围为患侧乳腺。

③前哨淋巴结活检发现淋巴结微转移，或转移淋巴结1～2个，未行淋巴结清扫的患者，可考虑行全乳腺高切线野放疗。预测非前哨淋巴结转移风险＞30%者，则应考虑照射全乳腺+腋窝±锁骨上淋巴引流区。

④接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移1～3个的患者，照射范围需包括患侧乳腺及锁骨上/下淋巴引流区。但对其中的无任何高危复发因素，即年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ～Ⅱ级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结阳性比例＜20%、激素受体阳性的患者，可考虑只行患侧乳腺照射。

⑤接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移≥4个的患者，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。

⑥对腋窝淋巴结转移1～3个，且肿瘤位于内象限，或腋窝淋巴结转移≥4个的患者，在保证心肺安全的前提下，可考虑将内乳引流区包括在照射范围内。

⑦腋窝前哨淋巴结转移≥3个而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。

照射技术：

关于乳腺癌的照射技术，该版规范指出，与二维放疗相比，三维适形及调强照射有助于改善靶区内的剂量均匀性，降低正常组织的受照剂量，更好的处理乳腺与区域淋巴结照射野的衔接，在乳腺体积大、需要进行区域淋巴结照射的情况下更有优势。

同时，推荐采用CT定位并勾画靶区，将CT图像导入三维计划治疗系统上进行计划评估，以准确评估靶区及危及器官的剂量分布。

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TOMO放疗对乳腺癌的优势

TOMO放疗是目前唯一采用螺旋CT扫描方式治疗癌症的放疗技术，将扫描图像精度提高了10倍，更易于发现更小病灶。而且，使得患者在每次接受治疗前都可以进行一次极低剂量、图像极清晰的扫描，帮助放疗根据单次放疗时肿瘤的细微变化，优化治疗计划。

TOMO（托姆刀）照射

同时，TOMO放疗集调强适形放疗（IMRT）、影像引导调强适形放疗（IGRT）、剂量引导调强适形放疗（DGRT）于一体，能精确评估靶区及危及器官的剂量分布，靶区内剂量分布更均匀，靶区照射剂量更高，正常组织受照剂量更低，乳腺与区域淋巴结照射无需接野。

TOMO放疗，既可以做大分割放疗，也可以做立体定向放疗。其照射野多达51个，每个设野内射线调强高达一百多倍，给予肿瘤组织足够高的照射剂量；同时对于附近的危及器官和正常组织，照射剂量可以迅速降低，甚至免于照射；从而保持或降低总的照射剂量，在提高治疗效果的同时，降低照射反应的几率和程度。无论是做单次照射，还是短期照射，TOMO放疗都更具优势。

TOMO放疗可以满足40cm*135cm范围内的任何剂量要求，这意味着所有病灶，可以一次完成照射。此外，通过精确的靶区勾画、精细的剂量分割，提升局部照射剂量，降低总体受照剂量，从而提升乳腺肿瘤的控制率，降低远期转移复发率，提高乳腺癌患者的生存质量。对于老年乳腺癌患者，相对于常规放疗，TOMO放疗的耐受性更好，照射反应更加轻微，生存质量更高。

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