围术期静脉应用利多卡因可以预防经尿道膀胱肿瘤切除术患者术后导尿管相关不适症状：一项随机双盲对照试验

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研究背景   

导尿管相关性膀胱刺激征           

是指术中留置导尿管患者在术后麻醉苏醒期间所出现的一种耻骨上不适感，同膀胱过度活动存在一定相似性，主要以耻骨上区域有排尿冲动或灼热感、尿频、尿急及烦躁不安为主要表现 。

对机体的影响： 1.增加患者术后不适感，引起围术期焦虑； 2.引起术后躁动，如不自主拔出导尿管造成尿道损伤，增加手术切口裂开、出血、各种引流管脱落的风险； 3.出现心率增快、血压升高、耗氧量增加等，严重时引发心脑血管意外； 4.影响血压、心电图、脉搏血氧饱和度的监测； 5.降低住院满意度，延长出院时间，并增加医务人员的工作量。

先前的研究表明： 1：利多卡因对M受体有显著的抑制作用； 2：它能抑制免疫细胞介导的炎症反应； 3：另外，利多卡因在健康志愿者和接受腹腔镜下肾切除术的患者中显示出镇痛作用。

对行经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumors ,TURBT)后留置导尿管的男性患者静脉输注利多卡因预防中重度CRBD的效果进行评估。

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研究方法

伦理、注册与受试者

2020.10.23

该研究方案获得了阿山医学中心机构审查委员会的批准(2018-0840)，2018-07-26完成注册。所有患者都是在2018年9月-2019年1月入选，并且在入组前签署了书面知情同意书。

纳排标准

2020.10.23

纳入标准 年龄20-79岁 ASA分级≤Ⅱ级 计划在全麻下行择期TURBT的男性患者 排除标准 心力衰竭（射血分数<40%）、冠心病； 心律失常（窦性心动过缓、心脏传导阻滞、房颤等）； 肝硬化、慢性肾病； 对利多卡因过敏的患者。

随机化、隐藏与盲法

2020.10.23

随机化：区组随机化（blocked randomization），区组长度为4，分配比为1：1，将受试者分为两组：利多卡因组、生理盐水组； 分配隐藏：顺序编号的不透明信封（sequentially numbered，opaque,sealed envelopes, SNOSE）； 盲法：由一名麻醉医生负责麻醉诱导、管理和苏醒，由另一名麻醉医生在PACU或普通病房进行评估，二人在数据分析完成之前都不知道治疗任务。

干预措施

1%利多卡因组：麻醉诱导前给予1.5mg/kg，术中持续泵注2mg/kg/h，至术后PACU1h;

安慰剂组:患者静脉给予0.9%生理盐水，用量和持续输注速率与利多卡因组相同。

结局指标

主要结局指标 术后0小时（进入PACU时）中重度CRBD的发生率。

次要结局指标 术后1、2和6小时无、轻度和中到重度CRBD 术后0、1、2、6小时疼痛（NRS评分） 术后24小时内阿片类药物用量（静脉吗啡10mg=芬太尼100μg=曲马多100mg=酮咯酸30mg） 患者满意度（术后6小时，GPES评分） 术后24小时内评估利多卡因和补救药物(曲马多和芬太尼)的副作用 出院前手术并发症评估。

样本量计算与统计分析

样本量

本研究开始前，进行了包含20名患者的预实验，结果显示：利多卡因组和安慰剂组TURBT术后0h中重度CRBD的发生率分别为35%和60%； α=0.05，1-β=0.8，计算出每组需要62名受试者；考虑脱落率为5%，每组纳入66名受试者。

统计分析

所有数据均以均数(标准差)、中位数(四分位距)、数字(百分比)、相对危险度和95%可信区间表示。

主要结局指标使用χ2检验进行评估，由于两组在评估CRBD的其他时间点的分析均为探索性分析，因此两组间的比较也视情况采用χ2检验或FISHER精确检验。

用Kolmogorov-Smirnov检验评估连续数据的正态分布。使用Mann-Whitney U检验比较非正态分布的连续数据，如阿片类药物用量和患者满意度。采用两因素重复测量方差分析和HuynhFeldt校正，比较两组和亚组术后疼痛患者在术后各评价时间点的NRS评分。使用Bonferroni方法作为事后分析，以调整成对比较。经Bonferroni校正后，P<0.0125(0.05/4)。

P<0.05被认为有统计学意义。

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研究结果

次要结局指标

1.没有利多卡因相关副作用的报道； 2.与补救药物相关的副作用(嗜睡和恶心)在C组有2例(3%)， 在L组有1例(低血压)(2[3%]vs1[1.5%]，P>0.99)； 3.C组有1例手术并发症(术后出血)，而L组无手术并发症  (1[1.5%]vs 0[0%]，P>0.99)。

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讨论

主要发现

1.在需要大直径导尿管的TURBT术后的男性患者中，静脉注射利多卡因显著降低了中重度CRBD的发生率； 2.静脉注射利多卡因预防CRBD可显著提高患者满意度； 3.没有证据表明利多卡因有明显的副作用。

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局限性

1.本试验没有测量血浆利多卡因浓度，因此不能确认血药浓度维持在治疗范围内；（静脉注射利多卡因与一些问题有关，包括神经和心脏副作用的风险，当血浆利多卡因浓度超过5µg/ml时会发生，然而，静脉注射标准剂量的利多卡因(初始剂量为1-2 mg/kg，随后连续输注0.5-3 mg/kg/h)通常会使血浆浓度保持在5µg/ml以下，本试验由于没有出现利多卡因相关副作用，而且许多先前的研究证实了静脉注射利多卡因的安全性，因此认为本研究中使用的利多卡因剂量用于CRBD的治疗是合适的。）

2.可能很难区分有行为反应的严重CRBD和术后谵妄，因为患者没有使用术后谵妄的标准化工具进行评估。在未来的研究中，可能需要一种经过验证的工具来准确区分严重的CRBD和术后谵妄。

3.因为CRBD在术后1、2和6小时的分析是探索性的，所以应该谨慎解释。

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