听省赛一等奖获得医生讲讲尿毒症那些事儿！

我院医师在浙江省医师协会肾内科医师分会血管通路技能比赛中喜获一等奖

“大家好，我是人见人爱的何医生，下面我们聊聊尿毒症血管通路那些事，虽然有点长，但对尿毒症患者来说可是满满的干货哦！”

什么是尿毒症透析血管通路？

我们正常人通过新陈代谢，身体会产生大量的毒素和多余水分，这些物质经过我们的肾脏后变成尿液排出体外。而肾功能衰竭的患者，无法排泄这些废物，毒素蓄积体内，称之为“尿毒症”。尿毒症患者依赖人工血液透析来替代肾脏工作。透析就是把血液“洗干净”的过程，每2-3天洗一次，伴随着尿毒症肾衰竭透析患者的一生。

要顺利完成透析，首先要解决的就是这个血液“一出一进”的问题。

静脉中的“涓涓细流”不可能满足透析时血液进出的流量要求，而动脉血管反复穿刺又会引发很多并发症。所以我们需要一根能够反复穿刺、血流量足够大、最好还能贴近体表的血管途径。然而，正常人体是没有这样的生理结构的。

所谓“透析通路”，就是医生通过手术将静脉和动脉相互连接，让静脉里的血流加速，静脉变得足够粗大、强壮和靠近皮肤，成为合格的、能够反复穿刺的透析血管。

一、“透析通路”有哪些？

No 1 自体内瘘

医生用病人自己的动、静脉制造的通路称为“自体内瘘”。它是三种通路里最理想的选择。

优点

· 功能（穿刺，流量）较好

· 寿命最长

· 并发症最少

No 2 人工血管内瘘

医生用人工血管埋在患者体内制造的通路，称为“人工血管内瘘”。往往是在没有合适的自体静脉时才会选用。

 优点

· 功能（穿刺，流量）最好

· 寿命较长

· 并发症较少

No 3 中心静脉导管

“中心静脉导管”是一根人工材料的管子插在人体深部的粗大静脉内，供透析血液进出。听上去很方便，但长期留置会损坏静脉。这些粗大静脉是血液回流心脏的必经之路，损坏后患者将失去建立“内瘘”的机会，也会出现其他严重并发症，所以被认为是“透析通路的最后选择”。仅适合紧急情况、等待内瘘成熟、或是确实无法进行内瘘手术时（这种情况比较少）无奈的选择。

缺点

· 导致静脉毁损风险最大

· 可能彻底断绝患者进行“内瘘”透析的机会

· 并发症最多，甚至导致死亡

· 尿毒物质清除不干净

	何医生教你一图读懂三种方式怎么选？

何医生温馨告知

• “内瘘”毕竟不是正常的血管生理结构。血流的改变以及反复的针刺，任何内瘘在使用一段时间后必定发生结构上的变化，轻则影响透析效率，重则中断透析治疗。

• 人体中可供做内瘘的静脉和部位是非常有限的。在尿毒症患者的一生中，医生不但需要帮助患者创建内瘘，更需要帮助患者尽量延长每一根内瘘的使用寿命，做到物尽其用，最终延长患者的透析生命。

二、什么时候准备透析通路最佳？

“自体内瘘”和“人工血管内瘘”建立之后，需要等待一段时间，待人工通路成熟后，方可开始透析。考虑到可能发生的内瘘成熟障碍、内瘘建立失败等可能性，建议患者应该至少在预期开始血液透析之前的3-6个月接受建瘘手术，来最大程度的避免透析来临时的“措手不及”。 

由于各种综合的原因，不少患者虽然意识到自己不久后要进行血液透析，但还是不情愿在透析真的发生之前准备好血透通路。请及时采纳医生的建议，自体动静脉内瘘是公认的最佳透析通路。

三、透析患者的内瘘这么珍贵的东西，你知道怎么保护么？

每次透析前，一定要将内瘘所在的手臂用“消毒洗手液”洗干净。这对使用人工血管内瘘，以及穿刺点是瘤样膨大的患者尤为重要，前者很容易“粘”住细菌，后者因为有附在管壁上的血栓，很容易“滋养”细菌。

透析时机器上会显示两个重要的参数：流量、静脉压，这两个参数以及患者的血压，在一定程度上可以反映内瘘的健康程度及透析的效果。如果发现这些参数不稳定，趋于减低或是增高，应尽快求助医生。

这就是我们倡导的“绳梯穿刺”，就是将每次的穿刺点与上次的穿刺点间隔1cm左右，在完成四五次穿刺后，再轮回到第一次穿刺的位置。仔细的病人会在每次透析时牢记穿刺点的位置，在下一次透析时告诉护士上次的穿刺点。

刚开始血透的患者，血管和皮肤还没有形成瘢痕粘连，压迫力度和时间较难控制。经过一段时间的血透，皮肤和血管紧密粘连，按压就相对简单了，力度和时间相对比较固定，患者要有意识的体会每次按压所需的力度和时间。如果发现所需的力度和时间有了明显的变化（比如过于容易止血或者非常不容易止血），就应该告诉自己的医护人员，发现内瘘可能的潜在问题。

建议在每晚躺下后及清晨起床前，选择安静的时候，触诊检查内瘘的搏动和震颤。如果能配备一个听诊器，则事半功倍，特别对于肥胖的患者，听到血流的“吹风”声是内瘘通畅的最好的证据。触诊与听诊一旦发现明显变化，就可能是内瘘出现狭窄等问题，需要到医院及时进行检查。

平时养成良好的卫生习惯，保持伤口干燥干净。避免低血压，当血压过低时，容易导致内瘘血栓闭塞，特别是人工血管内瘘的患者。

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