化疗之前留路标，乳腺再小也无处逃

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乳腺肿块在化疗后缩小，甚至消失了，该不该高兴？

随着浙江省乳腺癌筛查工作的广泛开展，有越来越多的乳腺癌在早期被发现，在浙大二院，20-30%的乳腺癌被诊断时，直径不足1cm，如何精准定位这些小肿块？此外，随着化疗药物和方案的不断进步，将近一半的乳腺癌患者在术前（新辅助）化疗后肿块缩小，甚至消失。

病人和家属可能会说，这不是废话吗？这相当于已经看到了战胜病魔的曙光，当然欢欣鼓舞！ 

但外科医生在欣慰病人得到治愈的同时，不得不接受一个挑战：如何精准找到这些藏在乳腺各个角落中的“元凶”，在保留乳房的同时，手起刀落，干净利索地将肿瘤切除干净，同时兼顾美观与疗效。

为此，浙大二院乳腺外科黄建教授团队提前在肿块附近放了一个小标记夹，这样不管肿块变得多小，他们都能在后续的手术中精准找到那个位置。 

浙大二院副院长、乳腺外科学科带头人、浙江省乳腺癌筛查培训指导中心主任黄建教授在国内首先开展了乳腺组织标记夹定位乳腺原发病灶和腋窝转移淋巴结的工作，并领头起草了“可视化经皮穿刺乳腺组织定位标记夹临床应用”的专家共识和技术操作指导意见，将精准乳腺外科技术成为浙大二院乳腺中心诊疗常规。 

宁波的王女士今年38岁，平时没有体检的习惯。今年，她从社区了解到35~64岁的女性可以免费到社区卫生院做宫颈癌和乳腺癌的“两癌”筛查，就给自己预约了检查。 

早在2009年，浙江就率先启动了“两癌”检查试点，当时主要针对农村妇女进行筛查。2017年，“两癌”免费检查项目将城市妇女也纳入其中。

黄建教授说，浙大二院乳腺诊治中心是浙江省乳腺癌检查培训指导中心，已经为全省300多位乳腺科及超声科基层医生提供培训和指导，“随着‘两癌’筛查项目的开展和基层医生能力的提高，全省女性早期乳腺癌的检出率有明显的提高。目前已经有1000多名患者在筛查中确诊为乳腺癌，其中大约一半是早期。对于乳腺癌而言，最重要的就是早发现、早诊断、早治疗！” 

王女士就是这1000多名患者中的一位。筛查时，经过系统培训的基层B超医生发现她左乳有一个边界不清的肿块，高度怀疑乳腺癌，建议她进一步穿刺活检。最后，她被确诊为乳腺癌，虽然乳腺病灶直径只有0.8cm，但已经发生了淋巴结转移。 

其实，王女士以前洗澡时曾几次摸到过肿块，因为不痛不痒就没有在意。黄建教授提醒，“不痛不痒，没有感觉”的肿块往往是最危险的，他建议女性30~35岁后每年去乳腺专科门诊做一次检查，如果有肿瘤家族史、肥胖（BMI≥27）、行经时间长（初潮来得早、停经晚）、经常熬夜等高危因素者建议提前至25岁。 

确诊后，王女士来到浙大二院乳腺诊治中心接受治疗。 

黄建教授说，目前对乳腺原发肿块较大、或已经发生腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者一般建议进行新辅助治疗，一方面可以通过系统治疗来缩小乳腺肿块的体积，以便进一步保乳手术，另一方面也可以完整评价系统治疗的效果，为后续治疗方案的制定提供坚实的基础。王女士的乳腺癌已经发生腋窝淋巴结转移，所以也适用于新辅助治疗。 

但是，对于小肿块而言，经过系统全面治疗后，肿块会进一步缩小甚至消失，意味着医生术中精准定位肿块位置的难度也随之增加。 

这时候，一个小小的“神器”就要登场了——乳腺组织定位标记夹。这种标记夹在超声、钼靶及磁共振下都可以被看到，将它经皮穿刺留置在乳腺原发病灶或转移腋窝淋巴结中，就像用马克笔画上了一个无法抹去的标记，后续随访和手术时，医生就不会“迷路”了。

黄建教授介绍，1997年美国医师Burbank和Forcier在Radiology期刊（《影像诊断学》）上首次报告了一种纯钛合金制成的组织标记夹，用来定位活检部位，并为后续手术切除提供参考。此后，各类材质的组织标记夹相继问世并在临床应用，既包括纯金属或高分子材料制成的单一材料组织标记夹，也有涂覆了生物可吸收高分子材料的复合材料组织标记夹。

这次，黄建教授团队的医生将在王女士的乳腺原发病灶和转移腋窝淋巴结中心分别放置1枚组织标记夹，之后她再接受化疗、手术等后续治疗。 

王女士术中保持清醒状态，医护人员时不时宽慰她，让她不要过于紧张。相对于后续的乳腺癌切除手术，放置组织标记夹只是一个小手术。 

但手术虽小，技术难度可不小。医生要像士兵打靶一样，确保组织标记夹“正中靶心”，也就是预设位置10mm以内的范围。 

手术是在B超指引下进行的，医生一边紧盯着屏幕，一边手持穿刺针慢慢接近目标位置。不一会儿，屏幕上出现了一个白点，那正是王女士的乳腺肿块。几位医生异口同声说道，“就是这里，就是这里。” 

只听轻轻的“啪嗒”一声，医生释放了标记夹，它被稳稳地固定在了乳腺原发病灶中心。同样的方法，医生随后又在腋窝淋巴结放置了另一枚标记夹。

黄建教授手术中

接下来，王女士将先进行6个周期的化疗，化疗结束后再做手术。那时候，标记夹将真正发挥作用：医生可以根据标记夹的位置来精准定位，在保留乳房的同时干净切除病灶。既不用害怕切多了增加损伤，也不用担心有残留，这是真正意义上的精准乳腺外科。 

而且，在浙大二院滨江乳腺外科病区。结合术中钼靶摄片，当场就可以检验切除下的病灶是否含有标记夹，切除的边界是否清晰完整。 

黄建教授说，在组织标记夹的指引下精准切除，王女士还有望保留腋窝，不进行淋巴结清扫，只做前哨淋巴结活检。这样以后手臂肿胀的概率会降低很多，大大提高生活质量。根据文献报道，新辅助治疗前放置组织标记夹的病例5年局部控制率较之不放置组织标记夹更高。 

他表示，在欧美国家，做乳腺肿块穿刺活检的患者很多都会置入这种组织标记夹：如果是良性的，那就永久留在体内，用作日后的随访观察；如果是恶性的，那就用来定位切除。目前在国内，组织标记夹主要还是用于恶性患者的术前新辅助化疗，为后续精准手术提供指引。