安徽：“两包三单六贯通”推进县域医共体升级 |《长三角评论》

前言：2020年8月1日起，《医疗联合体管理办法（试行）》正式施行，为推动医联体持续规范发展、构建更加完善的区域分级诊疗制度提出了新的更高要求。

在本期的《长三角医院联盟全质量管理评论》（2020年09月总第05期）“重磅观察·聚焦医联体”专题报道中，既有对于该政策文件的剖析解读，也有理论性和实践性兼具的地方特色医联体/医共体建设经验。近期，长三角健康将选摘该专题中的部分内容进行刊发，以资国内其他省份和区域镜鉴。

作者：高雅静

本文发于2020年09月总第05期《长三角医院联盟全质量管理评论》

县域医共体，即由政府主导，在尊重意愿、双向选择基础上，由县级医院牵头，联合乡、村医疗卫生机构，每县组建2-3个医共体，县乡村三级医疗卫生机构按照功能定位，协同向县域内居民提供医疗卫生服务。

县域医共体，是新时代提升基层服务能力的有力抓手，是推进分级诊疗制度建设的重要载体。2014年，安徽省在借鉴国际经验并结合安徽省实际，创新研究提出建设县域医共体的改革思路；2015年，安徽在全省15个县（市）开展县域医共体试点，打造医共体1.0；2018年，安徽全省75个县市和农业区实现县域医共体全覆盖，打造医共体2.0；2019年，安徽进一步明确县域综合医改主攻方向，在37个县（市）按照“两包三单六贯通”的建设路径，开展紧密型县域医共体建设，打造医共体3.0；2020年，安徽全省紧密型县域医共体县（市）全覆盖，基本实现“大病不出县，小病不出乡”。

在今年9月的2020全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议上，安徽省“两包三单六贯通”统领县域综合医改荣获2019年度“推进医改，服务百姓健康”十大新举措。

内涵升级，创新改革路径

紧密型县域医共体如何打造？近年来，安徽省在试点建设县域医共体的基础上打造“升级版”，突出“紧密型”，按照“两包三单六贯通”的建设路径，将基本医保基金和基本公共卫生服务资金打包预付给医共体，对医共体实行清单制管理，贯通群众看病就医六个关键环节，着力推进县域医共体建设内涵升级，构建整合型医疗卫生服务体系。

·两包：打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金，结余留用，合理超支分担，建立紧密型利益纽带。

医保基金打包：由医保部门按医保当年筹资总额，扣除增量基金风险金（筹资增量10%）和大病保险基金，将不少于95%的部分交由医共体包干使用。牵头医院负责医共体医保打包资金的管理和使用，定期与医共体内外医疗机构进行结算。

基本公共卫生资金打包：由卫生健康部门按医共体服务人数和当年基本公共卫生服务筹资标准，将服务经费打包给医共体管理使用，牵头医院按照“两卡制”的管理办法计算服务数量、考核服务质量，定期对医共体内基层医疗卫生机构和参与的公共卫生机构，以购买基本公共卫生服务的方式进行结算。

·三单：建立政府办医责任、内部运营管理、外部治理综合监管三个清单，实行清单制管理，厘清责任边界，明晰运行关系。

一是建立政府办医责任清单。强化政府办医的领导责任和保障责任，明确政府对公立医疗卫生机构规划、发展、建设、补助、债务化解等内容。

二是建立医共体内部运行管理清单。强化“四明确”，即明确医共体内成员单位法人地位、功能定位、职工身份和投入政策。要求“八统一”，即医共体内行政管理、人员管理、财务管理、绩效考核管理、医疗业务管理、医保基金管理、药械业务管理以及信息系实现统一。

三是建立外部综合监管清单。落实政府对医疗机构的管理责任和监督责任，建立综合监管清单，厘清监管内容、监管要素、监管流程等，加强行风建设。

·六贯通：贯通群众看病就医六个关键环节，缓解看病难看病贵。

一是实现专家资源上下贯通。居民在乡镇可以享受到县级医疗专家服务。

二是实现医疗技术上下贯通。常见病多发病诊疗、Ⅰ、Ⅱ级手术和中医药服务等，在基层解决。

三是实现药品保障上下贯通。牵头医院建立医共体中心药房，保障乡镇卫生院药品有效供应。

四是实现补偿政策上下贯通。实行分级诊疗的医保补偿政策，适宜病种在乡镇卫生院补偿标准更高。

五是实现双向转诊上下贯通。上级医院对双向转诊患者有专人跟踪负责，服务更加连续。

六是实现公卫服务上下贯通。医共体融合疾控和妇幼保健等公共卫生资源，提升基层公共卫生服务质量。

聚焦重点，改革取得成效

聚焦发展短板，推进紧密型县域医共体建设。目前，在安徽61个县（市）共有128个紧密型医共体，通过自主灵活的人事管理机制、科学高效的成本核算机制以及优绩优酬的绩效分配机制，整合服务体系实行“抱团”发展；健全运行机制，推进科学发展；推动资源下沉，强化协同发展。

聚焦群众期盼，做好全方位全周期健康服务。依托紧密型医共体，有效推进医防融合，保障人民群众少生病；同时，县医院医生“下沉”基层，基层医院能力得到提升，“大病县内治、小病就近看、未病共同防”的分级诊疗机制，也有效地保障了人民群众少跑路、少花钱。

聚焦重点领域，强化医疗医药医保政策联动。健全政府办医机制，打造发展宽松环境；改革医保支付方式，持续发挥引导作用；强化药品供应保障，满足基层用药需求。

围绕“县强、乡活、村稳、信息通”的县域综合医改目标，安徽省县域医疗卫生服务能力进一步增强，县域内就诊率不断提高，人民群众得到实惠，看病就医更加便捷。

首先，坚持长效帮扶，牵头医院专家、学科和管理“三下沉”，使得基层服务机构、能力、效率都得到大大的提升。2019年，安徽省二级及以上医院向基层下派的专业人员同比增幅14.86%，2020年上半年县域医共体内具备“50+N”种疾病诊疗能力的乡镇卫生院占比91.84%，县域医共体内开展外科手术乡镇卫生院占比71.39%，县级医院三四类手术占比达到46%。

而且，密切的利益共享，也使得医疗机构更加有活力。通常，年底结余的医保基金，会在医共体内部按照6:3:1的比例，在牵头医院、辖区内乡镇卫生院和村卫生室之间分配。举个例子，假设一台手术在市医院做，结算后医保要付4000元，在乡镇做要1500元，那么节省下来的2500元就会转到医共体，最后医共体成员医院按照既定的比例分配。通过实行预拨付机制，各级医疗机构形成主动节约成本的意识，促进患者的有序流动，实现医疗机构的协同发展，夯实医共体利益共同体基础。

目前，安徽省医疗卫生服务网络全面覆盖，“15分钟就医圈”基本形成，县域内就诊率达到80%以上，医疗费用更低，个人卫生支出占比下降到30%以下，群众满意度持续稳定在90%以上。

《长三角评论》下期预告

＞＞“瑞金-卢湾”医联体打通就医“最后一公里”

作为全国首批、上海首家医联体，“瑞金-卢湾”区域医疗联合体率先探路，不断创新，把医院的诊疗区从周边区域扩展到长三角，辐射向全国，有效打通了社区居民在家门口就能看病的"最后一公里"，为下一步紧密型医联体建设驶入快车道奠定了坚实基础。

《长三角医院联盟全质量管理评论》由上海市第一人民医院、江苏省人民医院、浙江省人民医院和中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）四家医院牵头组建的“长三角医院协同发展战略联盟”主办，是全国首本以医院联盟为主体、聚焦区域医疗健康事业发展而创设的综合性医院管理评论杂志。