脑干延髓肿瘤可以做手术吗?手术全切案例分享

2020
10/21

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INC国际神经科学
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脑干延髓肿瘤安全全切可能吗?手术策略分析及成功案例分享。

        延髓,是大脑核心区脑干的一部分,处于脑干下部与延髓相延续的区域,其内含有呼吸、心跳、意识觉醒、吞咽等基本生命活动中枢,是维持生命最重要的神经结构,含有全部的神经传导通路。


        包括延髓在内的整个脑干区域一直都被称为”手术禁区“,延髓肿瘤安全切除可谓是”刀尖上行走“的高难神外手术,要做到完整剥离延髓肿瘤且不损伤肿瘤邻近的神经功能结构,一方面极大考验主刀医生的技术水平,另一方面对于手术团队以及相关的手术设备也提出了极高的要求。


        脑干延髓肿瘤真的无法手术吗?安全全切有没有可能?


        延髓胶质瘤的生长位置


        教授总结了临床上遇到的不同性质的延髓胶质瘤,并区分了4种不同的类型。其中,13个肿瘤局限于脑干下部,其他病变在外生性生长,9个肿瘤主要生长在外侧,8个肿瘤向下方延伸从延髓进入脊髓。


        图:MRI显示不同性质的延髓肿瘤的经典生长位置,其中,aA为间变性星形细胞瘤,GBM为胶质母细胞瘤,PA为淋巴细胞性星形细胞瘤。


        手术策略和目标


        手术切除是其他颅内局部低级胶质瘤治疗的主要手段,对于一些恶性高级胶质瘤,尽管可能预后很差,但首次手术应做到尽可能地安全完整切除,也将使患者极大程度获益,也能最大程度避免二次开颅手术可能带来的更多伤害。手术中不仅要切除肿瘤,且要完全保护延髓神经血管,进而避免哪怕丝毫损伤可能带来的致命后果。

        原则上,手术主要是为了切除尽可能多的病理,尽可能不破坏基础中枢神经系统实质的组织。主要目的是使脑干减压并确定病理,在高级别胶质瘤中,手术或可延长患者的生存期和提高患者的生活质量。在界限分明的病变中,我们试图达到总体或几乎全切肿瘤,同时减少肿瘤体积,而没有进行放射治疗。


        手术时间


        在怀疑患有延髓胶质瘤且病变可手术的患者中,我们建议立即进行手术,以避免进一步的肿瘤进展和临床恶化。通常仅观察和重复MRI在出现轻度症状且临床状况稳定的个体中,初次MRI检查后诊断仍不清楚。


        手术入路选择


        1.远外侧入路:患者取侧卧位,选择倒u型切口,逐层分离枕下肌层,暴露出枕下三角。头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌构成枕下三角,其内包含了椎动脉的 V3 段。如果需要将椎动脉移位,可以通过磨除 C1 横突后弓。根据实际需要决定磨除枕髁的程度。剪开硬脑膜后,解剖枕大池和小脑延髓池外侧的蛛网膜,确认椎动脉的 V4 段,位于副神经外侧,舌下神经根前方。这样可暴露出延髓的后外侧和延髓颈交界处,除此之外,解剖桥小脑脚的蛛网膜,可以暴露桥脑;向腹侧解剖延髓池前方,可以达延髓前外侧沟和橄榄区。


        2.乙状窦后入路:乙状窦后入路与极外侧小脑上天幕下入路不同的是,剪开硬脑膜后,沿着小脑的岩面分离至桥小脑脚区,分离桥小脑脚区的蛛网膜,即可暴露出中小脑脚和桥脑外侧。乙状窦后入路较其他手术入路更常用,术后很少发生运动障碍。



        肿瘤切除范围


        由于延髓肿瘤位置的特殊性,延髓不允许过度手术操作,以免损伤神经血管造成一些不可逆的手术并发症。在局灶性肿瘤的情况下,病理组织与髓质实质明显不同,能够做到在不影响脑干实质的情况下切除大量肿瘤。下表概述了根据潜在的肿瘤实体所能达到的肿瘤切除范围。在一半的病例中(约51%),我们实现了全切除(GTR)或近全切除(NTR),这非常令人满意。


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关键词:
延髓胶质瘤,乙状窦,蛛网膜,脑干,手术,肿瘤

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