县域医共体建设的“长兴样本” |《长三角评论》

前言：2020年8月1日起，《医疗联合体管理办法（试行）》正式施行，为推动医联体持续规范发展、构建更加完善的区域分级诊疗制度提出了新的更高要求。

在本期的《长三角医院联盟全质量管理评论》（2020年09月总第05期）“重磅观察·聚焦医联体”专题报道中，既有对于该政策文件的剖析解读，也有理论性和实践性兼具的地方特色医联体/医共体建设经验。近期，本公众号将选摘该专题中的部分内容进行刊发，以资国内其他省份和区域镜鉴。

作者：刘雪惠

（本文发于2020年09月总第05期《长三角医院联盟全质量管理评论》）

众所周知，大城市大三甲医院就医拥堵，基层患者受虹吸效应影响明显，主要缘于患者对家门口医生不信任，根本原因在于就医资源分布不均。为此，国家致力于夯实医共体，逐步完善医联体，落实分级诊疗，以期从根处破解城乡卫生资源不均衡这一长期存在的结构性问题。

2013年，浙江省提出优质医疗资源下沉的“双下沉、两提升”指导意见，旨在提升基层的医疗服务能力，解决居民在家门口看病的问题。通过完善政策、创新机制，以“人才下沉、资源下沉”为手段，努力引导优质医疗卫生资源流向基层，支持基层医疗卫生机构“服务能力提升，服务效率提升”，强化基层医疗卫生体系建设。

近年来，浙江省长兴县人民医院始终坚持落实“两促进、三提升”政策、建设县域医共体：上牵浙江大学医学院附属第二医院（下简称“浙医二院”）的大手，建设紧密型医联体，下牵基层各级县域诊所的小手，建设紧密型医共体，让优质资源和医务人员进一步下沉，上下联合，打造健康医疗环境。迄今为止，长兴县人民医院医共体建设已有五年，长兴县人民医院医共体集团党委书记孙海明分享了医共体建设经验。

牵大手，建设紧密型医联体

以长兴县人民医院为主，上牵浙医二院的“大手”，建设紧密型医联体。长兴县人民医院2015年10月首次跟浙医二院签订合作协议，2017年签署第二份合作协议，建立紧密型医联体。2018年1月成为以浙医二院医疗集团为首的一份子。长兴县政府七名成员、浙医二院六名成员组成了理事会，同时医院实行党委领导下的执行院长负责制，浙医二院派执行院长到医院担任法人代表，共同解决医院重大事宜。如此一来，从组织管理上医联体得以共担责任。

医联体持续推进浙医二院优质资源下沉，以加强长兴县人民医院医疗实力。首先，长期聘任浙医二院包括学术主任、青年医生等，到放射、超声科等临床科室，固定查房、手术质量管理，同时医院亦为其制订有挑战性的年度工作目标。

其次，扶持薄弱科室与学科，提升医疗实力，成立了18个专家工作站，并制定对专家工作站的考核标准机制，争取经费支持，逐渐提升医院的学科建设，人才队伍培养以及相关的技术。

再者，县级医院设置固定帮扶团队。每个礼拜，浙医二院教授专家过来长兴固定帮扶，诊断长兴当地老百姓的疑难杂症，几年下来，老百姓看病有人可找，信心大大增强。

同时，建设并完善长兴县人民医院急救体系建设。在浙医二院的帮扶下，呼吸危重症学科成为本院实力最强的学科，成为县级龙头学科合作室的支撑学科，也在2018年通过了PCCM评审。

另外，医院每个月解决1400到1500例无痛微创疾病，深受百姓欢迎。心脏介入技术亦不断发展，现在在湖州地区可以说达到一流水平，这有赖于浙医二院对相关专家的招募。

医院还通过培训、学术交流活动，提高科室人员医疗水平。定期开展学术交流，由一开始学术周发展至现在的学术月已有四年。每年派遣科室人员去浙医二院轮训，职能科室主任每年一个月或以上，临床科主任根据科室具体情况来安排，有些科室每人每年要待浙医二院超一个月，有些则长期待在浙医二院。浙医二院亦同时派遣带教老师前来医院培训医生。如此搭建学习型组织，优质学习资源得以共享，医院学习氛围浓厚。

长兴县人民医院还借助远程医疗，和浙医二院建设医学网络中心。院际专家通过该平台下医嘱，安排床位。医院花费六七十万购买设备支撑与浙医二院的远程病理诊断协助，非常实用。医院手术进行过程如果有变动，长兴医院做好技术、切片，浙医二院值班老师于一小时即可发出相应诊断报告。

在科教方面，院内省部级课题、厅级课题量每年都提高，重点指标有了可喜变化，特别是手术，四级手术从不足千例，提高到去年三千多例，手术台次翻番。重点指标药占比持续下降，今年上半年下降到26%左右，医疗服务收入今年上半年达到了31%。

牵小手，建设紧密型医共体

牵小手，和县域各诊所建立紧密型医共体。长兴有两家大的医共体集团，县中医院和县人民医院，长兴县人民医院规模稍大，带动八个乡镇卫生院，辖区人口达34万。孙海明详细介绍了长兴县人民医院在建设医共体方面采取的举措。

第一，全面推行前瞻联合门诊。去年试点、今年全面推行联合门诊。目前由八家卫生院牵线，已有80个卫生服务站。80个卫生服务站整体服务能力不强，主要表现在医生医疗能力不足，年纪或太轻，或超过60岁，没能掌握丰富前沿的医学知识。长兴县人民医院为此派遣80名医生（尤其是内科医生）前往定期帮扶，一月一到三次。以此和乡镇医生对专科疾病进行联合诊治，久而久之和百姓熟识、获得百姓好评。百姓用脚投票，留在基层看病。

第二个是建设县乡联合病房。目前已建成两个，第三个正在建设。其建设原因，一是政策文件上有要求，二是结合实情，乡村卫生院整体服务能力对比县级医院差距较大，难以留住病人。在医共体集团里乡镇卫生院里共有床位两百有余，能住下来的病人不足10%，要怎么利用空床位？建设组合病房是解决思路。

孙海明说到：“龙山分院我们就长期派了两个医生和两个护士，分院里面也派了相应的跟学医生跟护士，组合成一个病房。几个月下来他们病房基本就是满的了。这里面有住得长、处在康复病期的病人，也有全科病人。我们共同组建医护团队，采用总院的诊疗标准，接受相关病人，效果不错。乡镇卫生院龙山分院也非常乐意这样做，他们的业务收入和奖金也随之高起来了。”

第三，要求每个分院建设特色专科。卫健局对此会有考核评比，评估建设情况，如此一来逐步形成分院专科特色。

第四，在人才培养方面，建立集团标准化技能培训模块、建设培训中心和慢病教育学院。培训模块包括基本技能，实医技术，护理以及药学等等17项，持续跟进超两年，成效不错。另外，在总院建设一千平米智能化技能培训中心，旨在推进全科医生培训更上一层楼。同时，针对整个全科医生队伍以及总院相关医生，建立集团慢病教育学院，培训公共卫生及健康管理知识。

“县卫健局连续多年开展全科医生定向培养，这块应该也是我们长兴的特色，从2013年到现在已经培养了305个全科医生。长兴在2013年之前是私人经营，到2013年收回来以后，整个人才队伍建设相对来说比较薄弱，所以这说几年的定向培养力度是非常大。”孙海明如是说道。

在集团层面建立了医共体质量管理体系，并设置相关具体的考核指标和安全目标，已被相关成员单位效法。孙海明谈到他们原来想把集团的质量管理体系往下延伸，但是最后没走通，现在建立了成员单位的质量组织框架，这个框架目前还是比较适合于成员单位。此外，他们针对优质服务基层、集团安全管理建立了相关检测、考核指标，取得了一定成效。每年制订患者十大安全目标，这被成员单位效法。“这个患者十大安全目标跟我们总院的还是不一样，我们先是在整个成员单位当中梳理一下，在危险隐患安全方面是最明显的最突出的这些问题理了一下，形成了十大安全目标”，孙海明说。

孙海明还谈到今年的工作重点：推进医防融合工作。关于医防融合，医院建立相关机制，和疾控高度融合，扩大“公共卫生管理中心”。

孙海明说：“疾控派了六位老师六位专员长期驻扎在我们这里，一个礼拜一半时间在县人民医院上班，主要内务就是面向整个集团的联合培训，联合指导，联合考核。同时推进四个举措，即梳理问题，指导培训，督考整改以及推进项目”。除此之外，疾控五大非传染病防治中心从上半年开始就挂靠到总院，包括心脑血管、肿瘤、糖尿病、口腔呼吸系统，由此疾控得以及时对相关工作进行干预，有效应对，从而促进集团公共卫生建设。

落实公共卫生管理组织框架图，建立了“疾控，牵头医院和各个分院”的三维一体管理框架。公共卫生分管院长跟疾控副主任联合管理集团的公共卫生工作，形成慢病管理闭环。罹患各类疾病的人群（一般、低危、中危、高危、急高危），都有相应工作体系、工作团队去照料之。在集团内部，根据具体疾病所处的具体阶段制定相应工作机制进行管理。同时制订集团分级诊疗基础方案，针对县乡村三级医生进行分级管理，规定了详细职责的工作方案。

信息化支撑是长兴县人民医院建设重点。今年医院推出建立在互联网基础上的移动端转诊、会诊等，提升县乡联合能力。县级医生，乡镇卫生医生还是村里医生都可以时时调阅门诊以及相关住院病人的信息。“信息化接下来也是我们长兴的亮点。通过几年的努力，长兴在互联互通获得了国家医疗健康信息管理获得了五级乙等的等级。现在可以实现签约医生功能。医生和患者本人对这个健康档案以及电子病例五级的这个归档，共享与调研都能够实现。”孙海明自豪地说。

经过这几年县级医联体、县域医共体建设，2019年长兴市县域就诊率达到了90%，县域内基层就诊率达到67%，联合病房以及全科门诊现在正在工作过程当中。从2019年开始，长兴县人民医院参加“优质服务基层行活动”评审工作，已有两家通过基本标准，获得高度认可。

《长三角评论》下期预告

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《长三角医院联盟全质量管理评论》由上海市第一人民医院、江苏省人民医院、浙江省人民医院和中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）四家医院牵头组建的“长三角医院协同发展战略联盟”主办，是全国首本以医院联盟为主体、聚焦区域医疗健康事业发展而创设的综合性医院管理评论杂志