上海德济医院龚德山：机器人辅助DBS手术治疗难治性癫痫的经验

神外前沿讯，脑深部电刺激疗法(DBS)是近年来治疗难治性癫痫的新手段，目前国内医师都关注到这个技术，其学习和研究的热情很高；而不管用框架或者手术机器人辅助DBS治疗癫痫目前在国内尚处于起步阶段。

以神经功能外科为主的上海德济医院2012年成立，2017年作为华东地区首家引进ROSA机器人单位，短短几年时间完成和积累丰富的经验，并率先开展了机器人辅助DBS治疗癫痫，尝试了丘脑底核电刺激（STN-DBS）和丘脑前核电刺激(ANT-DBS)。

近日，就机器人辅助DBS手术治疗难治性癫痫等相关话题，上海德济医院功能神经外科副主任医师龚德山接受了神外前沿新媒体专访，分享了用STN和ANT-DBS手术治疗难治性癫痫的案例，而对有些特色患者先期做SEEG电极，后期做ANT-DBS获得良好治疗效果。

龚德山主任指出国外更看重ANT-DBS治疗难治性癫痫的前景，并认为癫痫选择DBS神经调控前提条件癫痫发作是在术前无创评估中，癫痫患者是双侧病变，或者多病灶的，或者压根就是全面性的等等，这些都不要做SEEG了，可以直接做DBS疗法。

谈话要点如下：

1、功能神外特色和机器人开展情况

神外前沿：请您介绍下，贵院功能神外的特色和机器人开展的概况？

龚德山：德济医院是2012年新成立的一家以神经外科、神经内科为主综合性医院，大专科小综合，神经外科是医院的重点，功能又是神经外科的重点，目前功能神经外科一年手术量有200多台，主要以癫痫、帕金森为主。

我们医院功能神经外科在上海开展癫痫比较早，手术量也比较多，尤其用ROSA机器人辅助SEEG在上海市是第一家，并且每年手术量都是最多的。

医院创始人郭辉院长和我以前在同一家医院做功能神经外科，主要从事癫痫方面治疗。从2008年开始做硬膜下电极，做颅内癫痫病灶定位，当然，郭院长从事癫痫外科就更早了。

2016年以前主要做硬膜下电极。当时用leksell头架做一些比较简单的患者，定位没那么复杂，术中也发现一些问题，如用头架做癫痫手术，有很多死角，前额或后枕很难插入电极等等。

2017年，我们医院从广州三九医院引进刘兴洲教授、张伟主任等团队，同时引进了ROSA机器人，这是华东地区首家引进ROSA机器人。2017年5月8日我们做了第一台ROSA机器人辅助手术。

ROSA机器人和leksell头架相比，首先手术更方便，其次精准性更高，第三没有死角，第四ROSA后期图像处理比较好，用起来非常方便。

从2017年至今，机器人辅助SEEG电极植入手术每年都有四五十例：患者病灶挺复杂，每个患者大概做11-12根电极。

除SEEG以外，机器人辅助DBS手术治疗帕金森和癫痫、活检等也做了不少。起初，我们用机器人做帕金森有些顾虑，担心ROSA精准度，开始尝试用ROSA辅助DBS手术治疗帕金森病后，发现机器人与leksell头架相比并没有增加误差，反而误差更小；我们在治疗难治性癫痫上，不仅尝试了丘脑底核电刺激，也尝试了丘脑前核电刺激。

肿瘤的活检，尤其是脑干肿瘤，其性质不是很明确，手术开颅创伤比较大，位置很深，破坏性比较大；做穿刺以后，发现有些肿瘤不需要手术开颅，穿刺证实肿瘤对放疗、化疗很敏感，可以直接进入放疗化疗程序了。

神外前沿：从2017年到现在，机器人辅助下治疗癫痫病例开展有多少例？帕金森病、活检有多少例？机器人优势主要表现在哪些？

龚德山：从2017年以来，我们完全用ROSA机器人辅助SEEG手术约200例左右，不包括活检、帕金森DBS、血肿穿刺等，活检大概50例左右；DBS治疗帕金森也有10多例。

机器人辅助下SEEG、DBS手术等，优势比较明显，尤其节省外科医生手术时间，减少人为出错的几率。

2、机器人辅助DBS治疗难治性癫痫

神外前沿：机器人辅助DBS手术治疗帕金森病开展比较多和相对成熟了，请介绍下，您这开展机器人辅助下DBS治疗难治性癫痫的情况？

龚德山：帕金森病和癫痫，我们尝试了用机器人辅助DBS手术治疗的方法，丘脑底核电刺激做帕金森已经很成熟了，我们尝试丘脑底核电刺激治疗癫痫患者，效果良好。

我们有一位患者，男孩，十六七岁，不能独立行走，合并有癫痫合并有肌张力障碍，不是帕金森。我们做丘脑底核电刺激，一年以后，可以散步，骑自行车，运动功能肌张力障碍得到了很大缓解，也不吃药了。原来每周都有三四次全面强直-阵挛性发作（GTCS），做完DBS手术以后，大概一年半以后，癫痫再也不发作了，情绪也很好了，这是我们做STN-DBS的经验。

难治性癫痫，尤其是累及边缘系统发作的癫痫，我们还是选择丘脑前核电刺激为主。国外大量文献报道，丘脑前核DBS可能对癫痫发作治疗效果比较好。我们也做了一些丘脑前核的癫痫，数据量不大。丘脑前核电刺激和丘脑底核电刺激相比，到底哪个效果好，现在还不能确定。

神外前沿：机器人辅助DBS治疗帕金森病或癫痫一般是单侧还是双侧电极？

龚德山：帕金森如果一侧症状，可以做一侧。但癫痫不可以，双侧的丘脑前核或者双侧的丘脑底核，基本上都是两根。

神外前沿：机器人辅助DBS手术治疗癫痫案例中,如何精确诊断致痫灶？需要用到SEEG吗？

龚德山：癫痫诊断，术前重要的一步是定位诊断，临床医生第一步要搞清楚癫痫的发作，叫临床症状学；然后有临床症状学，再去做辅助检查，就是电生理的脑电图、视频脑电，然后做磁共振影像，功能影像PET，包括神经心理学评估如智力、语言、记忆等，这是我们建立在临床发作症状学基础上才去开展辅助检查，通过电生理检查、影像检查、功能影像检查等确定病灶。

有些患者病灶范围不是很清楚，或者和功能区的关系不清楚，或者病灶左右分不清楚，这时SEEG可以帮我们去解决这个问题，但诊断核心的问题还是症状学和无创的检查；SEEG是定位诊断的最后一道门槛。如果通过无创的评估诊断， 可以确认患者是双侧颞叶或者是双侧边缘系统都有问题，我们就不会去给患者做SEEG这种有创的评估。

一般来说，需要通过SEEG植入电极才能诊断的难治癫痫，然后再做DBS手术的个案很少。我们一位患者，得过病毒性脑炎，脑炎后激发癫痫，通过无创检查，我们觉得可能是岛叶癫痫，一侧的可能性比较大，岛叶癫痫通过头皮的脑电图，通过无创检查很难去确定是哪一侧。我们做了两侧电极植入，基本上对称，大概有十八九根电极，植入以后患者也有多次发作，但确实很不巧，发作间期，两侧岛叶是一样的，放电频率差不多的；发作时，几十次发作，上百次发作，两侧起源基本上是对等的，就是说岛叶基本是一样的，没有哪一侧是优势的，这个患者就没有做切除，后期给患者做了丘脑前核电刺激，效果还是比较好，发作减少了75%以上，但没有完全终止，当然这种情况只是个案。

神外前沿：癫痫选择DBS手术前提条件或者说哪几种症状为主呢？

龚德山：癫痫选择做DBS，前提条件癫痫发作是双侧，或者就是全面性发作的，没有局灶性发作的，比如说这位患者脑炎以后，双侧发作，不管是双侧岛叶或者双侧颞叶、双侧额叶，或者是多病灶的，或全面性神经性发作，可以考虑做神经调控DBS。

3、SEEG、图像处理和后处理技术

神外前沿：癫痫无创检查当中，怎么做融合判断病灶？

龚德山：现在我们会用PET、CT的数据和核磁去融合，有些医院用PET、MRI磁共振融合，我们是做PET、CT和核磁融合，可以看到脑子沟回的代谢情况。

现在很多医院在用电生理后处理技术，我们中心不太推荐电生理。电生理主要靠人工去判读。误差的成分还是很大，假阴性、假阳性概率还是很高的。

后处理技术会不会提高诊断水平呢？尤其是电生理这一块，我们还是不太推崇。电生理原始素材要求比较高，包括阻抗要足够低，接触要足够好，时间要足够长，包括磁共振也是一样的，原始图像一定要足够好。

我们中心坚决不依赖后处理技术去诊断疾病。只有诊断清楚了，病灶确定，我们会用后处理技术把病灶、脑沟、血管处理出来，为手术做准备，手术时我们清楚血管长什么样子，左邻右舍前后关系，切除大概什么范围，给手术提供帮助。

神外前沿：后期图像融合或者图像处理都是用机器人来做吗？和之前的差别在哪里？

龚德山：先讲图像处理的问题。ROSA本身带有图像处理，图像处理系统很好用，原始数据都在机器上，方便顺手。第三方图像处理是软件也很多，用第三方的软件得把数据导出来。

以前做硬膜下电极，现在用SEEG植入电极对患者来说对医生来说都带来很大改变。大脑不是平面的，而是立体的，有反折，有脑沟、脑回。按面积算的话，2/3的面积是折在脑回里，只有1/3的表面。以前硬膜下电极只能覆盖表面，脑沟里边的很难放进去。往往很多病灶就在脑沟里边，硬膜下电极可能就接触不到，电极放上去，患者有癫痫波，但是在表面接触不到。有些特殊地方，比如大脑底面，脑子的深部结构，比如岛叶，以前硬膜下电极，几乎是很难放进去。

当时是硬膜电极，结合深部电极，深部电极准确性很难把握。深部电极放进去了，触点间距原来是一公分一个，比如插海马电极可能只有一个点在海马上，误差比较大。现在这种情况很少了，通过SEEG，不管是额叶、脑子底面或者岛叶，任何一个地方都可以达到。以前有很多患者通过无创检查，两边额叶都有问题，到底是左还是右；还有患者前额有问题，后脑勺枕部也有问题。当时硬膜下的电极，相邻的部位，脑子打开电极放进去很容易。如果前面有后面也有，两个部位相隔很远，就无能为力了，不可能把整个脑子打开去放电极。另外电极有局限的，相邻的好放，不相邻，受到开颅范围的影响就很难覆盖。

现在有了SEEG，脑子里任何一个地方都可以达到，如果没问题电极拔掉也不用麻醉。下一次哪个地方有问题，开一小块把它病灶切掉就解决问题了，这是SEEG的优势。还有脑沟病变，想到哪个皮层都可以到，可以精准的切除。以前很多患者我们不能治疗，现在可以治疗，以前很多难处理的，现在可以处理，这是SEEG带来的进步。

神外前沿：请您介绍和分享下，机器人辅助下SEEG电极植入或者DBS治疗帕金森病或癫痫等经验和应用体会？对于初学者或者新开展SEEG的单位或中心来说，其门槛有多高呢？

龚德山：癫痫SEEG实际上是有创检查，并不是治疗。在准备做癫痫病灶切除之前，有些患者通过无创检查，比如脑电图、PET、CT、磁共振，确定了癫痫病灶的范围、部位，癫痫病灶与功能区的关系都确定清楚，这时可以直接做开颅除切手术。

术前无创检查多种方法之间存在矛盾时，或者癫痫病灶和功能区关系不明确，或者左右侧分不清楚的情况，可以在ROSA辅助下做SEEG电极植入，具体分为三种情况：

一种情况，做完无创检查以后，比如岛叶癫痫，左右两侧岛叶很难分，定侧不到病灶，感觉两侧都有问题；一种情况癫痫患者病灶涉及到功能区里，病灶到底和功能区有没有关系，有没有重叠；另一种情况，通过无创检查，磁共振和脑电图之间，磁共振和PET之间相互不太一致、有矛盾，比如PET的异常代谢的范围非常大，到底是按照磁共振把影像异常都切掉，还是按照症状学切，还是按照PET去切，有不确定因素。这三种情况下可以做SEEG来确定病灶。

做SEEG的前提是已经初步搞清楚了患者癫痫发作表现、大概发作部位、传播路径、可能涉及到脑区，这时才能去做SEEG。不能说患者发作，根本没搞清楚到底是颞叶癫痫，还是岛叶癫痫、枕叶癫痫，就想用SEEG去确定癫痫病灶，那是很危险的。

只有初步确定了病灶假想范围，我们叫工作假设，病灶在什么地方，大概多大范围，有可能哪个地方需要去排除，我们就知道电极大概往哪插，植入多少根电极。否则没工作思路，不知道病灶在哪，完全想通过SEEG来确定病灶，没有目的性植入电极，有的病灶可能漏掉，或触及的并不是病灶核心。

对于初学者来说，想做SEEG，一定要找那些症状学比较固定的发作，比如颞叶癫痫，左右侧分不清楚是可以做的。或者额叶癫痫，病灶和运动区或语言区关系不明确的可以去做。如果连发作症状学到底属于哪个脑区，什么类型癫痫还没搞清楚，或者影像学与脑电图之间一致性很差，千万别去尝试。即使做了SEEG，脑电图也监测了，患者也发作了，仍然找不到病灶，因为发作区根本没有电极，仍然找不到病灶，或者你认为的病灶实际上只是癫痫发作的早期扩散区域，你认为是病灶了，实际上没有植入电极，即使把这个区域切了，对患者肯定是无效的。

附:机器人辅助DBS治疗癫痫案例

1、病例资料

患者是12岁男孩，发作性肢体抽搐5年余，7岁时有患了重症病毒性脑炎，当时反复发热达1月，热峰39℃，病初伴有精神差伴恶心、呕吐，每天呕吐2-3次，呕吐物为胃内容物，3天后渐渐出现精神萎靡，突发肢体抽搐、意识不清，间隔数分钟，反复发作，呈持续状态，并出现意识障碍、呼吸衰竭，并气管插管接呼吸机辅助通气，ICU住院治疗2个月，生命体征逐渐稳定，此后发作表现：面部抽搐，有时伴有双下肢抽动（右侧著），意识清，数秒，数次/日；严重时右侧口角抽搐，双眼向右上方凝视，左上肢伸直、右上肢屈曲、双下肢伸直僵直，平均1-4次/月，并且每年大约3次出现癫痫持续状态：上述症状持续30分钟，间断持续3-5小时。目前服用：德巴金11ml bid，奥卡西平 早450mg、晚600mg，妥泰 早62.5mg、晚75mg，喜保宁625mg bid，拉莫三嗪150mg bid，氯巴占15mg qn。

2、MRI检查：

头磁共振提示各脑沟加深，双侧侧脑室增宽，双侧颞叶内侧结构、双侧岛叶信号增高，右侧为著

3、头皮视频脑电图

这是患者清醒期背景活动，提示弥漫性慢波活动，Ɵ∽δ频段

这是患者发作间期的脑电图，提示癫痫样放电，弥漫性。

这是患者发作期脑电图

临床发作：强直发作，EEG：脑电图型，弥漫性。监测到45次癫痫发作，均表现未强直，累及面肌（右侧11/45）、眼肌（右侧6/45）、颈肌（右胸锁乳突肌6/45）、躯干及肢体（右手7/45、右足4/45、左足3/45），右侧占75%。

4、头PET-CT

头PET-CT提示双侧颞前叶、颞叶内侧结构、岛叶、额叶内侧面低代谢

5.神经心理学监测：

韦氏智力：全量表61分，言语76分，操作52分；韦氏记忆24分。提示韦氏智力、记忆均明显低于正常。

6.置入电极的脑区位置示意图：

提示电极植入脑区位置示意图：双侧植入，覆盖双侧颞叶、颞叶内侧结构、岛叶及盖部

7.SEEG间期脑电图

提示发作间期：双侧颞前叶、颞叶内侧结构、岛叶及盖部均有放电；

提示发作期：双侧颞前叶、颞叶内侧结构、岛叶及盖部电极触电几乎同步，优势侧别难以区分。

患者两年半后发作仍然频繁,口服四种抗癫痫药,没有都有1-2次癫痫持续状态,均需要静脉给药才能中止发作,在和患者家属充分沟通后认为:患者目前头围已经接近成年人,癫痫发作为双侧多灶性,切除手术不适合,考虑神经调控手术,行ROSA辅助双侧丘脑前核的DBS手术。

ROSA注册中

术后影像融合显示双侧电极位置良好，位于丘脑前核内。

患者目前还在调整刺激参数，发作减少一半以上，需要静脉用药终止的持续状态减少了近70%，未发生刺激相关的其他不良反应。