国家医疗保障局最新文件深度解读

近日，国家医疗保障局颁发文件《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》[医保办发〔2020〕45号]（以下简称《试点工作方案》）。《试点工作方案》是根据今年3月份《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》文件，基于按病种分值付费这个支付方式提出的具体试点方案。《试点工作方案》显示了国家对利用医保支付方式改革撬动医改的决心，另一方面试点也说明按病种分值付费还存在一些问题，需要医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组成专家队伍，通过试点工作，齐心协力想出办法。

一、文件背景

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，要求持续推进医保支付方式改革，并提出大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

医保支付方式是探索实现医、保、患三方共赢的重要制度安排，是推行价值医疗、优化医疗资源配置的有效政策工具，也是三医联动中医保支付制度改革的核心环节，更是医改实现“腾笼换鸟”的关键步骤。

从我国医保基金使用情况来看，必须要提高基金使用效率，遏制过渡诊疗行为，并且要保障医务人员的积极性，才可以实现医保资金的可持续，医改的成功。国家希望医保支付发挥战略性购买的作用：第一，需要统合医保基金管理，使医保基金成为有力的、基于市场机制的资源配置者；第二，医保管理部门要发挥更大的作用，以价值导向的战略性购买者角色，平衡、协调改革带来的对既有利益的冲击，并成为改革的关键撬动者。

与DRG不同，按病种分值付费是具有我国特色的医保支付模式，没有太多经验可供参考，所以必须通过试点发现问题，解决问题，最终能形成保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。

二、试点内容

医保支付制度包括了医保部门与医疗机构之间的结算标准、结算对象、结算方式等，结算公式可以简化为：点值=区域总额预算/区域病种总分值。具体内容如下：

（一）结算标准：实行区域总额预算管理

1. 合理确定医保总额预算指标。统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。 

2. 以地级市统筹区为单位。范围确定的原则是能够在这个范围内实行医保基金的区域总额预算管理，以省域为单位开展试点对医保统筹管理有难度，试点是以地市级地区为单位。这也说明了在完成试点，实施付费也会以地级市为统筹区域。

3. 不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

 (二)结算对象：实现住院病例全覆盖

1.制订病种分值目录库。国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。

2.分值确定方法。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。

3.异常值处理。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

（三）结算方式。月度支付+分值浮动

根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。

1.支付周期。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金(原则上为一个月)，并在周期内按点数法结算。

2.分值会浮动。试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。

3.年终清算。年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。

三、存在问题

《试点工作方案》提出要在2020年10月启动试点，10-11月开始报送数据，2020年12月，各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作。2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。

尽管前期已经在一些地区开展过试点工作，有成熟经验，但是还是存在不少问题。

1.数据采集是否可得？

因为按病种分值付费模式必须基于大数据，所以必须打造数据中心，并且要从根本上实现数据的标准化。在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。

2.数据是否真实可信？

按病种分值付费数据来源是基于病种ICD编码，真实性依赖于医生“一支笔”，在没有解决医生补偿机制前提下，必须加强配套监管措施。针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。

3.医院对分值有异议怎么办？

因为支付办法是基于病种的，但是病种数量不仅多，而且同一病种之间病人情况也是千差万别。对于同一病种的支付标准，不同医院肯定会有不同的意见。需要试点地区规范本地的协议文本，完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关标准、制度。

4.区域医保总额怎么确定？

按病种分值付费只是针对住院患者，而且其中一些精神类，老年类的还需要通过床日等办法进行支付。

更需要关注的是，如何平衡门诊和住院总额？因为医保基金是统筹使用的，门诊的医保基金总额和住院的医保基金总额如何确定，即如何分盘子还是需要仔细考量的问题。因为对门诊实行按服务项目支付的话，也会导致总额膨胀，挤占住院基金的情况，且医保支付制度并未对医生行为有所控制，病人可能会从住院转为门诊。

此外，对医院也会有影响，在临床路径还未全面实施情况下，医疗质量如何控制，对患者的治疗是否会从过度转变为不足？医生的行为控制了，但是患者的行为是否会控制呢？根据需求定律中价格的形成过程看，费用降低是否会导致患者的就医需求再次膨胀？以及支付还是以费用为标准，不是以合理的成本为标准，并不能体现合理的劳务价值。这些都是需要在试点过程中需要解决的问题。

作者：戴丁荣  惠宏医疗管理集团副总裁/“管理+IT”首席顾问