国家基层糖尿病防治管理指南——糖尿病长期随访管理
糖尿病长期随访管理 。
三、随访与管理建议
按照"国家基本公共卫生服务规范（第三版）"对糖尿病患者开展随访管理。有条件的地区可开展糖尿病前期人群的干预管理。基层2型糖尿病患者随访服务记录表及糖尿病前期人群的干预管理内容详见《手册》。
基层医疗卫生机构在对糖尿病患者的诊疗过程中应当按照"糖尿病分级诊疗服务技术方案"（国卫办医函[2015]1026号）开展临床检查，具体内容和频次见表7。
表7 糖尿病患者并发症及合并疾病的检查要求
检查项目 | 针对的并发症 | 针对的合并疾病 | 频率 |
体重/身高 | 超重/肥胖 | 每月1次 | |
腰围 | 超重/肥胖 | 每月1次 | |
血压 | 高血压 | 每月1次 | |
空腹/餐后血糖 | 每月2次（1次空腹，1次餐后） | ||
糖化血红蛋白a | 在治疗之初每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次 | ||
尿常规 | 糖尿病肾病 | 每6个月1次 | |
TC、HDL-C、LDL-C、TG | 高脂血症 | 每年1次 | |
尿白蛋白/尿肌酐a | 糖尿病肾病 | 每年1次 | |
血肌酐/尿素氮 | 糖尿病肾病 | 每年1次 | |
肝功能 | 肝功能异常 | 每年1次 | |
心电图 | 心脏、大血管并发症 | 每年1次 | |
视力及眼底a | 糖尿病视网膜病变 | 每年1次 | |
足背动脉搏动 | 糖尿病足 | 每年4次 | |
神经病变的相关检查 | 周围神经病变 | 每年1次 |
注：TC为总胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；TG为甘油三酯；肝功能包括总胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转移酶；a为有条件的医疗机构开展
附件1 OGTT方法
1．晨7：00—9：00开始，受试者空腹（8~10 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每千克体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5 min之内服完。
2．从服糖第1口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血测血糖。
3．试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。
4．血标本应尽早送检。
5．试验前3 d内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。
6．试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7 d。
附件2 糖尿病高危人群定义
具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群：
1．年龄≥40岁。
2．有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史。
3．超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和/或向心性肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）。
4．静坐生活方式。
5．一级亲属中有2型糖尿病家族史。
6．有妊娠期糖尿病史的妇女。
7．高血压（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg），或正在接受降压治疗。
8．血脂异常（HDL-C≤0.91 mmol/L和/或TG≥2.22 mmol/L），或正在接受调脂治疗。
9．ASCVD患者。
10．有一过性类固醇糖尿病病史者。
11．多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）。
12．长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。
附件3 糖化血红蛋白（HbA1c）分层目标值建议
HbA1c水平 | 适用人群 |
<6.5% | 病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应 |
<7.0% | 大多数非妊娠成年2型糖尿病患者 |
<8.0% | 有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者 |
附件4 常用降糖药物a
类别 | 通用名 | 每片剂量(mg) | 剂量范围(mg/d) | 作用时间(h) | 半衰期(h) | 主要不良反应 |
双胍类 | 二甲双胍 | 250、500、850 | 500~2 000 | 5~6 | 1.5~1.8 | 胃肠道反应 |
二甲双胍缓释片 | 500 | 500~2 000 | 8 | 6.2 | ||
磺脲类 | 格列本脲 | 2.5 | 2.5~20.0 | 16~24 | 10.0~16.0 | 低血糖、体重增加 |
格列吡嗪 | 2.5、5.0 | 2.5~30.0 | 8~12 | 2.0~4.0 | ||
格列吡嗪控释片 | 5 | 5.0~20.0 | 6~12（最大血药浓度） | 2.0~5.0 | ||
格列齐特 | 80 | 80~320 | 10~20 | 6.0~12.0 | ||
格列齐特缓释片 | 30、60 | 30~120 | 12.0~20.0 | |||
格列喹酮 | 30 | 30~180 | 8 | 1.5 | ||
格列美脲 | 1、2 | 1.0~8.0 | 24 | 5.0 | ||
格列奈类 | 瑞格列奈 | 0.5、1.0、2.0 | 1~16 | 4~6 | 1.0 | 低血糖、体重增加 |
那格列奈 | 120 | 120~360 | 1.3 | |||
米格列奈钙片 | 10 | 30~60 | 0.23~0.28（峰浓度时间） | 1.2 | ||
α-糖苷酶抑制剂 | 阿卡波糖 | 50、100 | 100~300 | 胃肠道反应 | ||
伏格列波糖 | 0.2 | 0.2~0.9 | ||||
米格列醇 | 50 | 100~300 | ||||
噻唑烷二酮类 | 罗格列酮 | 4 | 4~8 | 3.0~4.0 | 体重增加、水肿 | |
吡格列酮 | 15、30 | 15~45 | 2（达峰时间） | 3.0~7.0 |
注：a其他降糖药物详见《手册》
附件5 常用胰岛素及其作用特点
胰岛素制剂 | 起效时间 | 峰值时间(h) | 作用持续时间(h) |
短效胰岛素(RI) | 15~60 min | 2~4 | 5~8 |
中效胰岛素(NPH) | 2.5~3.0 h | 5~7 | 13~16 |
长效胰岛素(PZI) | 3~4 h | 8~10 | 20 |
预混胰岛素(HI 30R，HI 70/30) | 30 min | 2~12 | 14~24 |
预混胰岛素(50R) | 30 min | 2~3 | 10~24 |
附件6 Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration （CKD-EPI）公式
eGFR=141 × min (Scr/κ, 1)α × max (Scr/κ, 1)-1.209 × 0.993年龄× 1.018 [女性]（其中Scr为血肌酐水平，单位为μmol/L；κ：女性=61.9，男性=79.6；α：女性=-0.329，男性=-0.411；min为Scr/κ与1的较小值；max为Scr/κ与1的较大值）。
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