文献阅读 | 静脉注射利多卡因并不能改善心脏手术患者术后的神经认知功能

2020
10/18

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米勒之声
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术后神经认知功能障碍常见于心脏手术的老年患者中。


本文由“山中麻署”授权转载

 

前言

术后神经认知功能障碍常见于心脏手术的老年患者中。心脏手术后认知功能障碍的机制尚不清,目前缺乏有效的预防或治疗药物。既往的临床研究报道了利多卡因对心脏和非心脏手术后的认知功能障碍都有良好的疗效。

利多卡因是ⅠB级抗心律失常的局部麻醉剂,能穿过血脑屏障。其神经保护作用潜在机制可能包括降低脑代谢、减缓缺血离子通量、维持脑血流、调节炎症介质。基于这些潜在的机制,利多卡因似乎是一种理想的预防神经损伤的药物(1)维持脑血流和防止缺血时不良离子通量,(2)改善继发性炎症与缺血再灌注。作者前期研究提示,术中及术后48h静脉注射利多卡因对非糖尿病心脏外科患者术后认知功能障碍可能具有保护作用。

基于这些临床前和临床数据,作者提出假设,在心脏手术体外循环6周后,术中及术后共48h静脉注射利多卡因可以降低非糖尿病患者术后认知功能障碍的发生率。此外,作者评估了术后1年的神经认知结果,以及术后两个时间点的生活质量。


材料与方法

1. 研究人群

这是一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、平行组临床试验。2009年7月至2016年6月,478名50岁以上计划接受冠状动脉旁路移植术(CABG),瓣膜手术,CABG加瓣手术或心肺分流术(CPB)的成年人被纳入。不识字无法完成认知测试,基础迷你心理状态测试低于24分,基础流行病学研究中心抑郁量表27分及以上的患者被排除。

受试者随机分为两组:(1)利多卡因组,在麻醉诱导后给予利多卡因1 mg/kg ,随即持续输注利多卡因(第1个小时48μg/kg/min,第2个小时24μg/kg/min,随后的46小时10μg/kg/min)(2)安慰剂组,给予相同容量和输注速度的生理盐水。保持患者和研究团队的双盲。

2. 患者管理

咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚用于麻醉诱导,异氟醚用于麻醉维持。所有患者均在心脏停跳、低温(30-32℃)的体外循环下进行手术。术中红细胞压积水平维持在0.21以上。

在体外循环期间,血流灌注维持在2-2.4 L/min/m2,平均动脉压维持在50-80 mmHg。保持PaCO2 35-40mmHg和PaO2 150-250mmHg。大部分病例采用自体血回输。在注射利多卡因前、体外循环结束时和注射后24h、48h取标本,测量血浆利多卡因水平,检测由杜克大学临床实验室进行。血浆水平超过5 μg/ml需要停用研究药物。病人、医疗团队和神经认知测试人员处于双盲状态。

如果研究药物因为利多卡因水平过高而停药,将告知患者和医疗护理团队(n = 1)。

3. 神经认知测试

根据关于心脏手术后神经行为结果评估的共识声明,评估组包括以下测试:(1)Hopkins Verbal 学习测验;(2)Randt Short Story 记忆测验;(3)修改后Wechsler Memory Scale视觉再现测验;(4)修订后Wechsler Adult Intelligence Scale数字跨度、数字符号和词汇子测试;(5)Trail Making试验,A、B部分。

4. 生活质量和神经结果

为了评估与健康相关的生活质量,在术前、术后6周和术后1年分别使用了以下量表:(1)杜克活动状态指数,一种用于心血管人群的功能状态测量方法;(2)流行病学研究中心抑郁量表;(3)状态-特质焦虑量表;(4)霍普金斯症状检查表(SCL-90);(5)简式量表;(6)症状限制量表;(7)杜克大学美国老年人资源和日常生活服务程序使用量表;(8)认知障碍量表;(9)社会支持量表;(10)社交焦虑量表。

结果

2009年7月6日至2016年6月2日,共550例患者同意参与研究,其中478例符合纳入标准,随机分为安慰剂组其中237例,利多卡因组241例。在术后6周进行评估时,58名患者失访,剩余安慰剂组209例和利多卡因组211例。在术后1年进行评估时,另外43名患者失访,剩余安慰剂组192例和利多卡因组185例。

随机受试者的基本情况见表1。尽管随机分组,与安慰剂组相比,利多卡因组统计上白人患者比例更高,射血分数更低,受教育年限更短;组间其他特征相似。补充数据1(http://links.lww.com/ALN/B904) 和补充数据2(http://links.lww.com/ALN/B905) 分别描述了在术后6周和术后1年时间点失访患者的人口统计学特征。

 
 


术后6周认知功能改变 (主要结果)

在420名回访者中,连续认知变化得分在组间无显著差异[mean±SD,利多卡因0.074±0.32 vs安慰剂0.072±0.37;P = 0.957)。在术后6周,利多卡因组41%(211例中的87例)和安慰剂组40%(209例中的83例)的患者出现认知障碍(P = 0.700)。多因素分析考虑了年龄、教育年限、基础认知、种族和手术类型的协变量效应,发现了类似的结果(adjusted mean difference between groups[95% CI],0.02 [-0.05,0.08];P = 0.626;table2)。同样,两组患者术后认知功能障碍的Logistic回归分析也显示治疗没有差异(adjusted odds ratio [95% CI], 0.94 [0.63, 1.410;P = 0.766;table2)。没有证据表明,治疗和协变量对认知指数变化或术后认知功能障碍的结果有任何显著影响。

 
 


术后1年认知功能改变

术后1年,377名受试者接受了认知测试。治疗组之间持续认知变化指数没有显著差异(mean±SD利多卡因0.09±0.34 vs安慰剂0.07±0.34;P = 0.471)。虽然观察到利多卡因受试者的认知障碍率比安慰剂受试者低,但差异没有统计学意义(48.1% vs. 56.8%;P = 0.092)。多元线性回归调整了年龄、教育年限、基础认知、种族和手术类型,结果显示治疗组之间没有差异(adjusted mean difference between groups [95% CI] ,0.04 (-0.03, 0.10);P = 0.255;table 3)。Logistic回归分析的二元结果也显示了风险的显著降低(adjusted odds ratio [95% CI], 0.69 [0.45, 1.04];P = 0.077)。这再一次表明治疗和协变量对认知指数变化或术后认知功能障碍的结果没有显著影响。两组患者术后认知轨迹随时间变化无明显差异(fig.3)。补充的数据3为术6周和术后1年的专业认知评分(http:// links.lww.com/ALN/B906)。

 
 


不良事件发生率

不良事件在组间无显著差异,利多卡因组43.6%的患者和安慰剂组43.5%的患者出现严重不良事件(P = 0.981)。几乎所有不良事件都发生在住院期间:利多卡因组为41.9%的和安慰剂组为41.8%,而出院后两组的不良事件均为4.6%。利多卡因组2例、安慰剂组6例在出院前发生卒中(P = 0.173):6例栓塞性/缺血,1例出血,1例短暂性脑缺血发作。利多卡因组的房颤率为31.1%,安慰剂组的房颤率为31.7% (P = 0.902)。利多卡因组的住院时间为6天(interquartile ratio:5,7),安慰剂组为6天(interquartile ratio:5,8)(P = 0.737)。住院死亡率和1年死亡率在利多卡因组和安慰剂组之间没有差异(1.2% vs. 0.0%,P = 0.249;2.5% vs. 3.0%,P = 0.755)。补充数据4为所有严重不良事件概述(http://links.lww.com/ALN/B907). 。

 

生活质量和神经系统的结果

术后6周(table 4)和术后1年(table 5)的生活质量和神经系统预后的进行比较,利多卡因组和接受安慰剂组的患者之间没有统计学差异。

 
 


敏感性结果

对术后6周认知指数评分变化的主要结果进行敏感性分析。这些敏感性分析均未发现治疗组间认知指数评分变化或认知障碍的二元结果有显著差异(table 6)。值得注意的是,当纳入所有符合条件的随机患者(n = 471)计算时,发现利多卡因组术后1年认知功能障碍发生率为49.2%,安慰剂组为58.4% (P = 0.045)。然而,当年龄、教育水平、手术类型、种族和基础认知等变量调整后,这种差异不再具有显著性(odds ratio [95%CI], 0.76 [0.50, 1.15];P = 0.197)。


结论

对于接受体外循环心脏手术的患者,术中及术后48h静脉注射利多卡因不能预防术后认知功能障碍,也不能改善术后6周或1年的认知评分。利多卡因也未能改善术后神经系统的疗效或生活质量指数。


原始文献:

Klinger RY, Cooter M, Bisanar T, Terrando N, Berger M, Podgoreanu MV, Stafford-Smith M, Newman MF, Mathew JP; Neurologic Outcomes Research Group of the Duke Heart Center. Intravenous Lidocaine Does Not Improve Neurologic Outcomes after Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2019 Jun;130(6):958-970. doi: 10.1097/ALN.0000000000002668. PMID: 30870159; PMCID: PMC6520120.

   

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关键词:
利多卡因组,安慰剂组,受试者,手术

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