酒精戒断综合征

2020-10-19 急诊医学资讯

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一般而言，乙醇浓度＜0.15g／dl，才会有症状出现。

酒精戒断综合征（AWS）为酒精依赖者在其末次饮酒后6-36个小时内产生的一系列典型的症状群。此综合征通常发生于因其他疾病而强行戒酒或由于发生与酒精有关的其他疾病而自愿放弃饮酒的患者。AWS的症状和体征较多，如焦虑、颤抖、厌食、恶心、失眠、恶梦、癫痫发作、出汗、高热、谵妄、心动过速、反射亢进、定向力障碍等。但由于个体的差异性，乙醇下降产生戒断症状的阈值各不相同，一般而言，乙醇浓度＜0.15g／dl，才会有症状出现。

发病机理

AWS神经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除造成大脑内γ-氨基丁酸（GABA）抑制效应的降低及交感神经系统被激活有关。正常情况下脑内血液的转运或输出体系在维持脑的正常功能上起着重要的作用，目前认为这种体系主要为肽类物质，它影响着中枢神经系统对内外源性物质的吸收。由于酒精的慢性刺激，大脑内的这种功能基本处于一稳定或平衡状态，突然戒断可能造成这种输出体系与外周组织的联系发生中断，产生一系列神经症候群。

诊断标准和分级

诊断标准：诊断标准主要包括：①酒精依赖者；②神经精神症状的出现与戒酒有关；③多成急性发作过程；④最低限度应该有四肢抖动及出汗等症状。分级：根据症状的轻重，临床上可分为3级：1级（physical withdrawal），明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍；2级（impending delirium tremens），急性阶段，有明显的震颤、大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行；3级（delirium tremens），除包括2级中各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和记忆力障碍。

AWS与肝性脑病的鉴别诊断要点：单纯肝性脑病治疗禁用镇静类药物，但AWS需用镇静类药物，所以二者的鉴别尤其重要。AWS与肝性脑病的鉴别诊断要点主要包括以下2个方面：①肝性脑病是肝硬化或重型肝炎肝衰竭出现的终末期表现，与肝损害的程度密切相关；而AWS则在酒精性肝病各期均可见，突然戒酒是诱因；②AWS患者的震颤有时易与肝性脑病的手震颤混淆，但后者是举起双上肢时特异的掌指关节的扑翼样颤动，而前者是双上肢甚至四肢、全身的抖动。

根据不同的酒精戒断症状，采取不同的药物治疗，治疗目标包：１）缓解症状；２）阻止病情进展；３）治疗潜在的疾病；４）劝导患者长期戒酒。

苯二氮卓类：苯二氮卓类药物对中枢神经系统有较强抑制作用，许多实验证实，其能增强ＧＡＢＡ能的神经传递功能和突触抑制效应及ＧＡＢＡ与ＧＡＢＡ受体相结合的作用，从而改善酒精戒断症状及持续时间，减少癫痫及谵妄的发病率和病死率，同时苯二氮卓类药物用法多样（口服、静脉注射、肌内注射），对呼吸及心血管系统影响小，已成为治疗ＡＷＳ的首选药。

苯二氮卓类药物种类多，且各有优缺点。长效苯二氮卓类药物，如地西泮为治疗癫痫持续状态的首选药，其作用时间快、半衰期长、不需要合并其他药物治疗。有研究表明，与传统治疗方案相比，地西泮有效地改善了酒精戒断症状，包括震颤谵妄，但是通过肌内注射其吸收不稳定，由于经过肝代谢，对肝功能损害大。与地西泮比起来，劳拉西泮经过肝脏代谢少，但起效时间慢。也有研究认为，劳拉西泮、地西泮、阿普唑仑比较，劳拉西泮作用最弱，阿普唑仑比地西泮作用稍强。因此应根据每种药物的药代动力学及患者的具体情况，选择不同的苯二氮卓类药物。

其他镇静药物：与苯二氮卓类一样，巴比妥类药物也可影响ＧＡＢＡ受体的活性，不同的是，在无ＧＡＢＡ时能直接增加CL内流，提高ＧＡＢＡ与ＧＡＢＡ受体的结合，因此当苯二氮卓类药物作用不足时可加用巴比妥类药物。如苯巴比妥（最常用的巴比妥类药物）和任何一种苯二氮卓类药物合用时可增强苯二氮卓类药物与ＧＡＢＡ受体结合，这或许可以增加苯二氮卓类药物抑制中枢作用。需注意巴比妥类药物易造成呼吸及心脏抑制。

另外一种镇静药物为异丙酚。其优点为：１）异丙酚是ＮＭＤＡ受体的拮抗剂，可使ＮＭＤＡ活性降低，ＮＭＤＡ表达增加易引起癫痫的发生；２）作用时间短，起效快，不良反应少。但异丙酚有可能出现呼吸及循环。

其他类别药物：最近研究发现，由于苯二氮卓类药物的局限性较多，抗癫痫药尤其是卡马西平可能成为一线药物，更适用于治疗酒精戒断综合征，但卡马西平对于轻度及中度酒精戒断症状治疗效果较好，疗效与巴比妥类相当；对于重度症状，其治疗有限。右旋美托嘧啶（α-肾上腺素受体激动药）用于治疗重症酒精戒断，联合苯二氮卓类药物时可减少后者剂量。抗精神病药如氟哌啶醇常用于治疗酒精性幻觉及烦躁不安、焦虑，同时应注意氟哌啶醇易引起ＱＴ间期延长、室性心动过速和猝死。