听神经瘤手术风险有多大？全切容易，不面瘫、保听力难

2020-10-16 INC国际神经科学

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为什么听神经瘤全切了，术后也面瘫了？

40多岁的A先生患有听神经瘤，原本听力下降的他在医生的建议下进行了手术。听神经瘤最后得到全切，但术后的他却口歪眼斜、眼睛闭不上了、耳朵听力更差了，何以至此？

而同样是听神经瘤，30多岁的B女士也因右耳听力损失、耳鸣、步态不稳被查出来颅内有个巨大的听神经瘤，脑干受压明显，尽管手术难度较大，但采用乙状窦后入路肿瘤得到了完全切除，无并发症，且面神经得到了功能保留，术后步态不稳得到改善。在随后3年的随访中都面部功能正常，她已不受限制地返回正常生活及工作。

来自centerforacousticneuroma.com

同是手术全切，为何术后效果截然相反？

要知道，听神经瘤解剖结构相当复杂，面神经、听神经在骨质内听道内走形，毗邻脑干和小脑，面神经对切割、压迫等损伤敏感。在过去的医疗条件下，手术切除已经十分困难，此外，切除听神经瘤必然要面临着可能损伤周边颅神经（尤其是面神经和听神经）的风险，也就是说，手术过程中一旦损伤面听神经，将造成术后面瘫、耳聋等可怕的并发症。

图A：正常的内听道解剖，B为听神经瘤压迫面、听、三叉神经及脑干

图：面神经（黄色）的在面部的分配和走形，支配面部表情肌和传导舌前2/3的味觉及支配舌下腺、下颌下腺和泪腺的分泌

当前医学条件下，得益于更多先进辅助手术设备的助力，听神经瘤手术的死亡率已大大降低，听神经瘤手术全切的可能性越来越高，面神经以及听神经已经能够得到解剖保留，然而仍有绝大多数患者尽管得到了手术全切，却依然术后面瘫、失聪……其实真正的”元凶“在于不可逆的面神经听神经的损伤，没有做到功能保留。神经的解剖保留，是功能保留的基础，但解剖保留并不等同于功能保留，没有功能保留就意味着患者的面听神经损伤或可能伴随终身，这将极大影响患者的术后生活质量。

“功能保留”是首要目标

听神经瘤处理策略包括随访观察、手术治疗和立体定向放射外科治疗，对于症状出现恶化的患者，必要时可采取包括脑室腹腔分流术等其补救措施在内的治疗手段。

传统听神经瘤手术主要是以切除肿瘤，提高患者生存率为准则，但有时可能是以牺牲听力和面神经功能为代价而进行的。随着技术的发展和相关手术设备突飞猛进的进步，听神经瘤手术的成功衡量标准已变成了“尽可能全切”、“不面瘫”、“保留听力”三要素并存。这些都对神经外科医生都提出了极大的挑战。

功能保留逐渐成为治疗的首要目标，在听神经瘤中，正常的面神经因肿瘤挤压、推挤后形态及位置发生改变，面神经保留率不高。而选择高超技术手法的手术专家，采用术中全程监测可明确面听神经与肿瘤的相对位置，从而明确肿瘤切除的边界在哪里，或可争取安全、无损伤且尽可能地彻底切除。听神经瘤手术难度较大，开展听神经瘤手术的医疗机构或科室建议达到相应资质和技术水平，并配备术中电生理监测、术中神经导航等必要设备。

听神经瘤的安全手术入路选择

听神经瘤位置不同，手术方法也不同。经迷路入路、乙状窦后入路、中颅窝入路这三种手术入路相对可达到安全切除。手术入路的适应症取决于肿瘤的大小、位置、术前听力的质量以及对听力保护。精细的显微手术技术从邻近的面部和耳蜗神经解剖肿瘤，术中颅神经监测等电生理辅助，以及小心关颅以防止脑脊液渗漏这些技术及手术方法是关键的方面。