CT室混用传染,青岛疫情暴露院感防控缺漏
来源于人民日报、健康界等
发布会现场(摄影刘颖婕)
10月16日上午11:00,青岛市疫情防控新闻发布会在青岛国际新闻中心举行。据山东省卫生健康委党组副书记、省疾控中心党委书记马立新介绍,此次青岛疫情的源头,确定为大港两名感染者,为医院聚集性疫情,系青岛港疫情感染者住院期间与普通病区患者共用CT室引发,未发生社区传播。
经国家和山东省联合专家组综合现场流行病学调查、大数据排查和实验室检测结果分析,判定本起疫情是一起医院聚集性疫情,排除有社区传播传入医院内的可能性。
中国疾病预防控制中心和山东省疾控中心,通过开展病毒核酸全基因序列测序和结果比对分析证实,病例标本与9月份青岛港疫情的感染者董某某、陈某某的标本病毒基因序列高度同源,传染源来自上述两人。
现场流行病学调查及证据表明本起疫情的病例及接触者与9月份青岛港疫情的相关人员在医院外不存在时间和空间关联。调取的青岛市胸科医院监控录像证实,青岛港疫情两名感染者在市胸科医院隔离观察期间,离开封闭病区到CT室检查,因防控消毒不规范,导致CT室被病毒感染,进而传染了次日上午到同一CT室检查的住院病人李某某和陪护牛某某,并将病毒带入结核病区,导致这起疫情在医院内传播。
综上,本起疫情的传播链和证据链完整,是青岛港疫情感染者在住院期间,因与普通病区的患者共用CT室引发的医院院内聚集性疫情,未发生社区传播。
14日,青岛卫健委主任停职,胸科医院院长免职
据青岛市政府新闻办消息,10月14日,青岛市委研究决定:市卫生健康委党组书记、主任隋振华同志停职,接受进一步调查;委派市委组织部常务副部长杨锡祥同志主持市卫生健康委全面工作。
10月15日,青岛市卫生健康委党组研究决定:市胸科医院党委副书记、院长邓凯同志免职,接受进一步调查。隋振华曾任青岛市林业局局长,于2019年1月获任青岛市卫健委主任一职。
青岛市胸科医院与此次青岛市疫情有高度相关性,10月12日,该院所在的楼山后社区已调整为中风险地区。
关于引发此次疫情的原因,10月13日下午召开的青岛市疫情防控情况新闻发布会上,青岛市疾病预防控制中心传染病防制科主任姜法春介绍,根据流行病学调查结果,10月11日,专家组初步做出研判,新增患者与市胸科医院有密切的相关性。10月12日,检测出9例核酸阳性患者,都与胸科医院有一定的相关性。
新京报发布评论称,这样的结果并没有出乎公众意料。青岛市果断出手,紧急换将,体现了当地压实责任、狠抓落实的决心。
眼下青岛此次疫情的传染源、传播链条尚未完全清晰,但胸科医院内发生感染事件是已知的结果。胸科医院主要收治肺结核病人,结核病本身就是免疫系统的毛病,会侵蚀到肺,新冠恰恰又攻击的是肺,二者重叠,无疑会放大防范与救治的困难;另外,青岛胸科医院又承担着收治境外输入感染者的任务,因此,相关防护措施应该做到万无一失,不能遗漏任何一个风险点。
据分析,此次事件中,医院内的病区、仪器设备、检验化验、医护人员的无症状感染等,都是可能的感染路径,具体情况还有待进一步排查。还有截图称,问题在做CT后消毒不彻底,导致感染,青岛市防控专家组组长孙运波表示,不论问题出在哪个环节,都暴露出了院感防控的某些缺漏。
现在并非疫情初期,防治院感的相关规范程序应该更趋成熟、完备,但仍发生了未知感染源和感染链条的疫情,可以肯定,青岛胸科医院的责任难以推卸。一个胸科医院失守,引发了全城动员,1100万人均采样检测,经济社会发展、民众生活受到不小的影响,其间的教训十分深刻。根据调查情况追究涉事医院院长的失职之责、当地卫健系统一把手的领导之责,也是对市民的负责。
疫情防控重于泰山,容不得半点疏忽和马虎。无论是主体责任落实不到位,还是履行管理职责不力,都属于疫情防控中的失职失责问题。失职失责就该问责,这无关背锅,而是权责对应逻辑下的必然结果。
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