76岁男性新发双侧肩痛——文献阅读

      76岁男性出现新的右肩外侧区域疼痛，在过去3个月内疼痛程度加重。患者活动正常，不吸烟，既往阵发性房颤，无个人、家族炎性关节疾病或恶性肿瘤病史。头部活动时肩痛加剧，服用非甾体抗炎药可改善症状。患者最初怀疑肩峰撞击，三角肌下囊注射糖皮质激素，症状缓解8周，后疼痛复发，开始累及右肩前部，随后开始物理治疗，症状无明显改善。近几周患者左肩在同一个前部位置也出现疼痛，同时伴随着两肩晨僵。        

      病程中，患者一般情况可，体重无减轻、无发烧、发冷、周围水肿、皮疹、下颌功能紊乱、头痛。体格检查示全身肌力和反射正常，手关节和手腕关节无滑膜炎迹象。双侧肩膀在手掌向上旋后、屈曲及触诊肱二头肌长头腱时出现疼痛。考虑患者年龄和多处疼痛，怀疑风湿性多肌痛（PMR）。

 a.炎症标志物（C-反应蛋白[CRP]或血沉[ESR]）水平升高

 b.血清环瓜氨酸肽抗体（CCP）

 c.晨僵史

 d.骨骼肌血清肌酸激酶（CK）值升高

 e.肩部放射照相术

      风湿性多肌痛的诊断是一种排除性疾病，必须获得详细的病史、体格检查和相关的实验室检查结果，排除巨细胞动脉炎（GCA）、迟发性类风湿关节炎（RA）、甲状腺功能减退、副肿瘤综合征、多肌炎和过度使用滑囊炎/肌腱炎等症状。

      炎症标志物如CRP和ESR是非特异性急性期反应物。大多数未经治疗的PMR患者的ESR升高，但少数可以正常。在临床怀疑PMR但ESR正常的情况下，测定CRP尤其有用。在最近的一项研究中，出现新发双侧肩痛和血清ESR或CRP水平升高的患者与其他肩关节疾病相比，诊断PMR的单变量分析优势比为33.52。轻度CRP水平升高可见于恶性疾病、肾脏疾病或体重指数升高，但这个病人均无上述情况。

      血清CCP抗体是抗瓜氨酸肽和蛋白的自身抗体，对RA的诊断特异性较高，但敏感性较类风湿因子低。与其他肩关节疾病相比，晨僵的存在具有显著的预测价值，PMR的比值比为13.63。骨骼肌血清CK值升高表明肌肉损伤，可见于多发性肌炎、他汀类药物引起的肌病、肌营养不良和横纹肌溶解症。放射照相术有助于评估骨异常和与退行性关节病、RA相关的糜烂相关的变化、与转移性恶性肿瘤相关的病变，但在PMR的背景下，肩部的放射检查结果通常是正常的。

      附加的实验室测试显示如下（附加的参考范围）：血沉，8mm/h (0-29 mm/h)；CRP，8.2 mg/L (≤8.0 mg/L)；总血清CK，165 U/L（52-336 U/L）；肌酐，1.3 mg/dL（0.8-1.3 mg/dL）；血清钙，9.4 mg/dL（8.9-10.1 mg/dL）；CCP抗体，小于15.6 U（<20.0 U）；促甲状腺素，3.4 mIU/L（0.3-4.2 mIU/L）。肩关节造影发现轻度双侧退行性关节病。

a.年龄75岁或以上

b.双侧肩痛

c.血沉正常

d.肌酸激酶（CK）水平正常

e.症状持续时间超过3周

      对于PMR的诊断没有普遍接受的诊断标准，但2012年，EULAR/ACR提供了PMR的分类标准，常用于临床研究。该分类要求患者年龄为50岁或以上（不是≥75岁），有双侧肩痛和异常炎症标志物（血沉或CRP）。

      尽管预期CK水平正常，但并未纳入EULAR/ACR标准。目前尚无症状出现时间的判断标准，但由于缺乏明确的血清学诊断标准，诊断往往从症状出现开始就被推迟。此外，对于4分或更高的诊断阈值评分，应提供以下任何附加标准：持续超过45分钟的晨僵（2分）、髋关节疼痛或活动范围受限（1分）、类风湿因子和/或CCP抗体缺失（2分）和外周关节疼痛缺失（1分）。

      几周内，病人打电话报告说，除了双侧肩痛外，他还开始出现左侧髋关节疼痛。当时没有复查炎症标志物。

a.肩部和/或臀部的超声检查

b.肌电图

c.正电子发射断层扫描（PET）

d.颞动脉超声检查

e.肩部磁共振成像

a.非甾体抗炎药

b.小剂量糖皮质激素治疗（强的松，-15 mg/d），逐渐减量

c.大剂量糖皮质激素冲击治疗（强的松≥40 mg/d，持续5-7天）

d.甲氨蝶呤（7.5 mg，每周口服，专家指导）

e.托克利单抗（8 mg/kg，每4周静脉注射，专家指导）

      非甾体抗炎药通常不适用于治疗PMR。普遍认为，小剂量糖皮质激素方案（每天12.5-25.0毫克当量）加上减量可能最好地控制PMR疾病活动，同时限制潜在的糖皮质激素不良反应。通常不需要大剂量或静脉注射糖皮质激素来解决症状和控制疾病活动。突然停药与疾病复发有关。虽然甲氨蝶呤通常不单独用于治疗PMR，但在强的松中加入甲氨蝶呤可以缩短疗程和降低糖皮质激素的剂量，可以在专家指导下考虑，但不是最初的治疗方案。少数案例报道了在糖皮质激素禁忌症患者中使用托克利单抗，尽管没有对照研究证实这些有限的观察结果。

      确诊PMR后，患者开始口服糖皮质激素（强的松，20 mg/d口服3天，15 mg/d口服2周，然后每2-4周缓慢减量2.5 mg/d）。他的症状很快就消失了，但当剂量减少到9mg/d时，肩关节僵硬和疼痛又恢复了。

      PMR的预后通常是良好的，在开始使用小剂量糖皮质激素治疗后的几天内，症状减轻了70%，但随后多达一半的患者可能复发。与复发相关的因素包括女性、持续升高的炎症标志物，初始糖皮质激素剂量高，年龄大，糖皮质激素减量快。特别是，每增加初始剂量5mg/d，复发风险就增加7%。对于复发风险较高的患者，可能需要2年以上的治疗才能充分治疗PMR。

      风湿性多肌痛是一种常见的慢性炎症性疾病，没有公认的诊断标准。诊断主要包括老年病人（≥50年）炎症标志物升高，肩部、臀部和颈部出现对称性肌肉僵硬或疼痛，早晨或休息一段时间后更严重。一半以上的患者出现全身症状如疲劳、不适、厌食、体重减轻或低烧伴有肌肉骨骼症状。虽然通常升高，但6%至20%的PMR患者的ESR水平可能为30mm/h或更低。巨细胞动脉炎与16%至21%的PMR患者相关，但缺血性表现如视力丧失、中风或心肌梗死发生率不到3%。

      我们的病人在症状出现时血沉正常，CRP水平轻微升高；然而，肩部超声显示双侧肱二头肌肌腱炎有助于PMR的诊断。实验室检查结果，如肾功能、CK、促甲状腺激素、蛋白质电泳、肝功能和自身抗体的正常测试结果，可能有助于排除其他疾病，然而，全身炎症的迹象，如慢性病贫血或血小板增多症是常见的。最近，超声在支持PMR诊断和治疗方面的重要性已被认识并纳入EULAR/ACR诊断评分算法。

      与PMR一致的超声表现可支持诊断，但不能独立诊断。超声检查与化验结合可能有助于排除其他疾病。此外，它能提供更高的诊断灵敏度和特异性。关节滑膜炎、滑囊炎或腱鞘炎可能是PMR的早期指标，而不是传统的血液炎症标志物，我们的患者就是这样。

      风湿性多肌痛通常对口服小剂量糖皮质激素治疗有缓慢的反应，尽管复发并不少见。也可以使用肌注糖皮质激素，但患者在接受糖皮质激素治疗时应避免使用非甾体抗炎药，以避免复合不良反应。该病是否并发难治性GCA或是否有糖皮质激素治疗的临床重要禁忌症可考虑甲氨蝶呤和托西利单抗。

      本病例强调了早期正确的疾病诊断和及时采取最佳治疗方案的重要性，以减少PMR并发症和总的发病率，在评估肩或髋关节疼痛中的关键部位应用超声有助于确诊，特别是当炎症标志物轻度升高时。

  
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