小儿脑瘤和癫痫领域国际专家：深度剖析胼胝体切开术

       癫痫就像是一个“沉睡的恶魔”，人们会因其发作而突然丧失意识、肢体抽搐、跌倒在地、口吐白沫，因此受伤甚至造成生命危险。很多深受其害的原发性癫痫患者在服用了十几种药物后仍未能有效控制癫痫发作，此时医生会建议其接受外科手术，胼胝体切开术便是其中一种。但很多患者一听“姑息”二字都会心存疑惑：不切除致痫灶而是切开胼胝体，这样能治疗癫痫吗？

       事实上，癫痫的外科治疗包括三种不同类型：切除手术、神经调控、姑息性手术，包括病灶切除、DBS手术等，然而对于难以确定致痫灶的难治性癫痫患者，只能考虑姑息疗法如胼胝体切开术，对于无法明确病因及定位致痫性发作灶的病人，脑半球间切断胼胝体是缓解顽固性癫痫的有效方法。实施胼胝体切开术的目的不是为了治愈患者的癫痫，而是为了降低癫痫发作的频率和防止继发性通病。

       胼胝体切开术简述

       胼胝体是联络左右大脑半球的纤维构成的纤维束板。在大脑正中矢状切面上，胼胝体呈弓状，前端接终板处称胼胝体嘴部，弯曲部称胼胝体膝部，中部称胼胝体干部，后部称胼胝体压部。它把两大脑半球对应部位联系起来，使大脑在功能上成为一个整体。对于两半球间的协调活动有重要作用。

       胼胝体切开术自1940年开始实施，在此过程中，根据癫痫发作的不同情况，可以采用多种切除策略，断开的程度从部分到全部。部分和全胼胝体切除术定义的演变是为了减少发病率和最大限度地提高手术效果，通过标准的开颅手术，或在一个有经验的治疗中心通过内窥镜方法进行手术都可以达到这一目的。

       INC旗下世界神经外科顾问团成员James T. Rutka教授曾发表研究就关于使用无框架立体定向神经导航治疗难治性癫痫儿童的胼胝体切开术的临床经验做了详细阐述，时至今日，由前沿技术引导的儿童胼胝体切开术在其所在的SickKids医院已有20余年的历史，也为无数儿童缓解了癫痫发作之苦。2020年，Rutka教授又在论文《Corpus Callosotomy》中对胼胝体切开术这一姑息性癫痫治疗手段进行了更加深入的分析，以下为教授的术中分享和经验成果。

       胼胝体切开术的适应症

       胼胝体切开术是减轻失张力发作的有效方法，但胼胝体切开术的候选患者必须有持续的医学顽固性癫痫（约18个月），且无癫痫发作间隔最长不得超过2个月，这些患者的致痫灶也无法被明确定位。胼胝体切开术后的癫痫最初应表现为局灶性发作，发展为累及双脑半球的继发性泛化。

       01 手术评估

       1. 术前由一个多学科团队评估，包括癫痫神经内科专家，神经外科医生，神经放射学家，神经心理学家等。

       2. 综合评估包括详细的临床病史、彻底的神经学检查、影像学评估、电视脑电图(EEG)监测和神经心理评估。

       02 患者体位

       患者采用仰卧位，头部用Mayfield头架固定在屈曲20度，矢状面垂直于手术室地面。作为一种替代方法，病人的头部可以旋转，使镰形内突与地面平行，这样可以使额叶在重力作用下收缩。然而，这种定位会扭曲外科医生的解剖角度。该手术方法可通过0°高清内窥镜或显微镜辅助开颅微创手术进行。

       03 手术入路

       开颅时采用显微镜辅助半球间入路，计划进行双口切口，以确保切口保持在颞上线上方和冠状缝的前面。切口平面与矢状中线垂直。立体定向导航可用于开颅计划和避开下侧准驰静脉。

       术后注意事项

       在接受胼胝体切开术的患者中，可以看到硬膜内手术后的常见并发症，包括脑膜炎、脑积水、脑水肿和脑脊液漏。

       1. 脑半球分离术后的断开综合征包括裂脑综合征、急性断开综合征、后侧断开综合征和缺损恢复。裂脑综合症的特征是语言产生障碍，由于处理过程混乱导致的记忆混乱，以及两个大脑半球之间的竞争。这种障碍在术后过程中得到改善。

       2. 急性断开综合征的特征包括缄默症、对侧无力和尿失禁。后连接障碍的特征是视觉或触觉障碍。切断大于前三分之二胼胝体时，分离综合征明显更常见。

       若临床症状无明显恶化，术后无需进行计算机断层扫描。手术后一天的MR图像表征胼胝体切除的程度和评估术后缺血或血肿。术后3个月、6个月、12个月应行脑电图检查。这些患者应在癫痫病门诊长期随访，以便进行抗癫痫药物的管理。

       经验和教训

1.胼胝体切开术是治疗癫痫失张力发作的有效方法；

2.干预的年龄越早，预后越好，手术风险越低；

3.如果术前影像显示近窦旁桥静脉阻碍入路至胼胝体，术者可将开颅术延长至双侧入路。