【桑葛石原研翻译系列】投资未来的医疗保健

投资未来的医疗保健——联邦资助卫生服务研究和初级保健研究的战略评估

文章来源：RAND

20世纪60年代出现了卫生服务研究(HSR)，对医疗资源的配置和病人健康的改进一直提供参考意见。初级保健研究(PCR)也已成为一种独特的领域，因为绝大多数人都是通过它更加深入的了解保健系统。许多联邦机构参了资助HSR和PCR。为了更好地了解这项投资的广度、范围和影响，国会指示卫生保健研究和质量机构(AHRQ)委托对联邦资助的HSR和PCR进行独立评估，涵盖美国卫生部(HHS)和退伍军人事务部(VA)。

两个技术专家小组(一个用于HSR，一个用于PCR)对五类利益相关群体的不同样本进行了50次访谈，并对联邦研究资金和合同进行了系统的环境扫描，用来评估以下主题：

l 联邦机构研究组合在HSR和PCR中的广度和重点

l 联邦机构研究组合之间的重叠和协调

l 联邦资助对HSR和PCR的影响

l 联邦资助对HSR和PCR的差距和优先次序的影响

l 未来联邦资助对HSR和PCR的结果、价值和影响的改进建议。

关键发现

l 联邦机构的卫生服务研究(HSR)和初级保健研究(PCR)组合根据其各自的国会授权、任务和业务需求有不同的侧重领域。

l 由机构资助的相似的研究专题大多是互补的，但需要更积极地确定HSR和PCR组合中的潜在重叠。

l 联邦资助的HSR和PCR有广泛的影响，通常是累积在机构研究的组合。

l 在HSR和PCR中的差异反映了改进美国医疗保健充满了挑战，需要用新的研究方法和策略来优化研究工作。

调查结果

联邦机构组合有不同的侧重领域

研究范围内的八个机构在HSR和PCR方面都有组合管理，每个机构都围绕特定的重点领域制定组合，这些领域涉及各自的国会授权、任务和运营需求。组合管理倾向在三个主要维度上的区别：所考察的医疗保健系统的范围（环境、人口）、研究目标和主要研究对象。例如，AHRQ、国家卫生研究院（NIH）和疾病控制和预防中心（CDC）的组合管理都有相对广泛且不同的范围：

l AHRQ：利益相关方强调了AHRQ在HSR和PCR中的独特地位和核心作用（见图1）。作为唯一获得联邦法定授权建立的HSR，AHRQ专注卫生保健系统的结果、证据的整合以及创新在不同人群之间的传播。该机构还作为联邦PCR的总部，不过它没有为后一个任务获得有针对性的资金。

l NIH：国家卫生研究院的HSR和PCR组合管理涉及同样广泛的医疗保健范围，但其研究往往围绕特定的疾病、身体系统或人群进行。

l CDC：疾病控制和预防中心的HSR和PCR组合管理是围绕疾病、状况和损伤，同时也侧重于预防在社区环境中的推广。

其他机构的投资组合往往侧重于特定的医疗保健环境或人群（例如，医疗保险和医疗补助服务中心负责为其受益人提供护理，弗吉尼亚州负责退伍军人的医疗保健和健康结果，卫生资源和服务管理局负责安全网服务和卫生保健工作人员，或研究对象（如联邦决策者规划与评估助理部长）。

机构对类似专题的研究大多是互补的，但需要更积极的确定组合管理中利益相关方重叠。

利益相关方承认，有多个机构可能为类似专题的研究提供资金，但同时指出这种重叠通常是互补的，即涉及一个专题的不同方面，或将资金不足的专题的资源结合起来。见图2。

研究者注意到一旦发现组合管理的重叠，联邦机构往往比较善于对重叠区域与其他机构进行协调。然而，研究组合中发现的重叠被描述为“零星的”、“偶然的”或“偶然发生的”。协调对于联邦PCR来说尤其具有挑战性，因为联邦PCR缺乏支持跨机构研究协调的专项资金。

图1.AHRQ的独特和核心作用

HSR和PCR的影响通常在机构组合管理中逐渐累积

利益相关方描述了与HSR和PCR相关的各种影响，从科学和专业知识方面产生的变化，尤其对卫生保健系统及其服务、新的卫生保健政策，以及对改进患者和社会的产出的影响。

单个项目的影响是有限的，而在研究和机构组合管理中不断累积便可以逐渐扩大影响力。累积影响的案例表明包括联邦政府资助的研究和干预措施，重新定义和传播以病人为中心的家庭医疗模式的初级保健中。

研究者还指出了实践中的障碍，包括缺乏对高风险研究的投资，这些研究通过展示新的方法提供了高价值的潜力。此外，研究者注意到研究结果与医疗保健实践之间经常出现脱节的领域。

在HSR和PCR的差距反映了改进美国医疗保健系统充满挑战

研究者发现了美国卫生系统的复杂性和变化的节奏所导致的几个研究差距。一个关键的挑战是涉及剖析出卫生保健系统的多重、不断变化的特征（例如，卫生保健的筹资方式和提供方式）如何影响不同的卫生保健产出和结果（例如，质量、获取途径、成本、公平性、卫生结果）。

参与者注意到在以下方面还存在其他普遍的差距:及时取得成果以改进保健服务，制定适合研究卫生保健变化的复杂动态的方法，以及以有助于指导新做法的实施的方式交流成果等方面。他们还描述了研究的必要性，即更好地利用数字医疗技术，并利用理论将研究结果与医疗保健改进方面的知识联系起来。

PCR指出的关键差距包括缺乏对初级保健在整体治疗和管理患者健康方面的核心功能的研究；相反，目前的许多研究侧重于在初级保健环境中筛查或处理特定情况。参与者还呼吁研究如何在更广泛的卫生保健系统中优化初级保健在较新的综合保健模式中的作用。

图2 研究中的重叠是互补的

建议

根据对技术专家小组和访谈者的结果和建议的分析，小组提出以下建议。

联邦政府资助的HSR和PCR的交叉建议-提高研究的相关性和及时性

l 创建资助机制，支持更快速、参与研究方法，如嵌入式研究和学习卫生系统模型。

l 扩大资金投入，以改进定性和定量混合的研究方法，以便为复杂卫生系统实施变革提供依据。

l 建立资助机制，支持无创新、高风险、高回报的研究。

传播和传达可操作和可发现的结果

l 培训和协助研究人员有效的向利益相关者提供格式化的卫生保健服务。

l 资助研究找到最有效的渠道，向不同的受众和用户传达研究结果。

l 要求研究人员在研究设计早期考虑实施问题，应用变化理论来连接不同的结果。

l 扩大对各项目整合证据的资助。

改进跨机构的优先次序和协调流程

l 启动跨联邦机构的战略规划程序，优先考虑HSR投资。

l 建立审查流程和数据系统，主动识别各机构组合管理中可能重叠的领域。

l 保持AHRQ作为HHS内部的一个独立机构，作为联邦HSR的资助中心，确保其在该领域的独特和核心作用。

PCR特定的建议

l 启动联邦机构的战略规划流程，优先考虑PCR投资，并包括PCR的利益相关者。

l 建立一个审查程序，以主动确定跨机构研究组合的潜在重叠领域，重点是最大限度地利用有限的联邦资金用于PCR。

l 为联邦PCR中心提供有针对性的资金，以充分支持对初级保健核心功能及其在更广泛的卫生保健系统中的作用的研究，并协调联邦机构的PCR。

结论

这项研究的结果为联邦政府资助的HSR和PCR提供了一个平衡的、基于证据的理解，决策者可以利用这些理解来塑造联邦研究项目的未来。该研究区分了HHS各机构和VA中的HSR和PCR企业的优势和贡献，并就如何改进这些研究项目以满足快速发展的美国医疗体系的需求提供了见解。