胫骨骨折术后感染怎么办？慢性骨髓炎显微外科手术效果好

本文转自微信公众号：骨科文根

专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科-修复重建科副主任，副主任医师、医学博士 、硕士研究生导师。擅长四肢复杂骨关节创伤修复，复杂四肢组织缺损的急诊显微外科修复与功能重建，骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建，四肢先天及后天畸形矫正等。

骨折内固定术后感染对患者是灾难性的，对于医生也是棘手的难题，其中以胫骨骨折术后感染最为多见。车祸撞击致胫骨骨折的发生率很高，一些高强度运动也易造成胫骨骨折。

胫骨前内侧缘为皮包骨结构，一旦骨折后极易发生开放性伤口，其血运较弱的特点决定其骨折愈合能力及抗感染能力均相对较弱。开放性骨折、高能量损伤是胫骨骨折术后感染的危险因素。

患者，男，38岁车祸致左胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损

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骨髓炎具体是一种怎样的病？病因有哪些？

骨髓炎在临床上分为外源性和内源性。外源性主要指外伤引起的，比如开放性骨折；内源性指通过血液系统引起的感染，比如扁桃体发炎、肺炎、肺部感染引起的血液里带有细菌导致骨骼感染，多见于儿童。

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骨的感染和其他软组织感染有何不同？

骨的感染主要由于哈夫斯系统被破坏失去作用，骨失去血运支持坏死，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，导致迁延不煎，反复发作。而软组织感染主要发作于血运充足的地区，通过手术引流导出脓液或者换药促进肉芽组织的生长，待有血运的肉芽组织成长愈合即可痊愈。

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感染导致的死骨形成？

一般来说，死骨主要出现在慢性骨髓炎中。慢性骨髓炎患者往往存在较严重的开放性骨折，或者高能量损伤所至，骨断端暴露，易被细菌侵蚀，导致骨组织感染或局部细菌病灶残留。加上此类高能量损伤对骨断端周围皮肤软组织、血管造成的创伤严重，进一步促进了死骨形成。

病灶清除术是治疗慢性骨髓炎的关键环节。能最大限度摘除死骨、清除死腔，对于清创后形成的较大骨缺损，临床上可采取植骨、Ilizarov技术等进行修复处理。

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慢性骨髓炎有典型症状？

慢性骨髓炎最重要的表现就是窦道形成，有时会伴有异味明显的脓液或小块死骨流出，随着脓液流出，伤口的肿胀会减轻，甚至伤口能够短暂愈合，但炎症依然存在，会反复发作，且发作的间隔期会越来越短，这是慢性骨髓炎的典型表现。

复发时伤口急性恶化，伴有伤口红肿发炎、全身发热或寒战。还有局部影像显示蚀骨的形成，也是慢性骨髓炎的表现。

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慢性骨髓炎的治疗？

(1)支持治疗：戒烟、营养支持、糖尿病控制等

(2)抗生素应用：全身抗生素，局部抗生素联合使用

(3) 局部处理：清除所有坏死、失活组织，将难以控制的骨感染转化为可以修复的骨缺损。彻底清创是骨感染治疗的关键。

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显微外科治疗慢性骨髓炎有何优势？

慢性骨髓炎清创后的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复，显微外科技术充分利用皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等移植物血供好、抗感染能力强的特点，一期修复骨与软组织缺损，具有早期创面闭合、患者痛苦小等优点。

(1)对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口，可用普通筋膜皮瓣修复；

(2)对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复，可有效阻止炎症的发展；

(3)如有骨和皮肤缺损，应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复；

(4)对前臂或手部骨髓炎的伤员，如需重建伸屈肌和手内肌功能，则用吻合血管神经的复合组织移植修复。

彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的。