DRG落地后,可能存在哪些现实问题?

2020
10/13

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金豆数据
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无锡DRG落地后遇到了哪些现实问题呢?

咱们上一篇文章无锡市医疗保障局副局长严雪峰以无锡DRG付费国家试点实践为主题,为我们解析了无锡DRG国家试点的建设背景、推进DRG试点的基础工作、构建DRG正式运行环境的基础工作的内容。

今天我们学习下篇内容:从无锡DRG运行报告分析出发,了解无锡DRG本地化应用,发散关于DRG应用与思考。


一、无锡市DRG运行报告分析

(一)DRG正式付费的准备工作

(二)DRG正式运行效果

2020年1-7月的运行效果如下,和2019年度试运行同比指标分析,我们发现无锡市在DRG建设方面取得了较为明显的成果:DRG实际结算平稳、DRG服务能力提升、DRG医疗效率提高、医疗资源配置合理。

01.DRG实际结算实际结算

从结算结果来看,25家试点医院实际发生费用200065.59万元,医保实际结算总额194244万元,试点医院共计超支5819.6万元,超支比例2.93%,在国家CHS-DRG分组规范5%范围内,说明我市现阶段应用DRG付费运行基本平稳。

02.DRG服务能力

从DRG服务能力指标来看,25家试点医院总权重相较19年同期下降26.71%,总病例数同比减少33.44%,DRG组数665组,同比减少9组,总费用同比减少32%,试点医院服务范围整体有所下降,分析原因主要为受疫情影响,工作量大幅下降。但CMI(病例组合指数)较去年同期提高0.1,表明试点机构收治的病例难度系数有所增加。

03.DRG医疗效率

从DRG医疗效率指标来看,25家试点医院费用消耗指数同比下降0.0901,时间消耗指数同比下降0.0213。对试点机构的医疗费用构成进一步分析后,发现例均费用中的医技、耗材、药品费用同比分别下降3.88%、0.66%、4.49%,体现了正式运行后试点医院通过内部优化管理,限制过度医疗,医院治疗效率有所提升,收治成本有所控制。

04.医疗资源配置

从医疗资源配置角度来看,试点医院基础组占比由2019年的10.03%下降到了6.78%,其中三级医院基础组占比由2019年同期8.39%下降到了5.39%,降幅明显。同时试点医院中三级医院的人次和费用占比同比下降3.4%和3.8%,二级医院人次和费用占比略有上升。体现了在2019年试运行的基础上,进一步助推分级诊疗,发挥了医保支付方式改革对医疗资源合理配置的正向引导作用。


二、无锡DRG本地化应用的思考

(一)CHS-DRG落地问题

01.地方数据CHS-DRG分组有效性评估以及论证问题

按照DRG分组信息分组后,具体分组和权重费率方案需要跟卫健部门以及医疗机构以及行业协会开展论证,具体流程需国家层面加强指导,以便试点工作的有序推进

——无锡市医疗保障局副局长严雪峰解说道

02.国家CHS-DRG分组后 ,中医操作问题

中医操作目前不在方案当中,当国家大力发展中医药事业,无锡的试点医院当中有中医院和中西医结合医院,如果没有相对应的解决方案,将会影响到这项改革的推进力度,建议国家的分组方案当中增加中医的手术操作

——无锡市医疗保障局副局长严雪峰解说道

03.QY组付费问题

主要诊断和手术不符、无法正确入组的QY组问题,因为医疗机构诊疗行为和填报规范短时间内无法完全整改到位,意味着QY组短时间之内无法完全的消除,但是针对QY组如何进行合理的付费呢,还需要进一步的进行明确

——无锡市医疗保障局副局长严雪峰解说道


(二)DRG管理方面问题

01.如何与其他支付方式的有效衔接

我市的分级治疗体系不够健全,基础组全是同病同治同价,推动的压力比较大,三级医院不收,如果一、二级医院接不住的情况该如何解决

——无锡市医疗保障局副局长严雪峰解说道

02.DRG智能监控需要与时俱进

防止高编高靠、分解住院、分解门诊收费、低标准入院、住院服务提供不足等一系列违规违纪行为。

03.技术性谈判要求更高

病组分组调整,权重费率谈判等。


(三)人员队伍问题

DRG试点工作需要建立一支精通DRG基础理论、分组付费测算、数据审核监管等在内的工作人员队伍。

目前我市专家团队中,医保部门相关业务人员过少,且专业水平还有待进一步提高。

医院内部培训还需加强,临床医师诊疗行为的规范、结算清单数据质控等。


三、DRG建设工作下阶段计划

无锡的试点工作在国家局和省局的正确指导、各位专家同仁的帮助支持下,从贯彻和执行DRG国家试点信息标准结算模式和智能监管等方面进行着手,建立无锡市医保付费和管理咨询的体系,具体工作如下:

01.调整优化分组

对接国家的分组规范,根据国家确定的618个细分组来使用无锡本地的数据,验证分组情况和确定本地权重、费率,形成评估报告递交国家医保局

——无锡市医疗保障局副局长严雪峰解说道

02.加强信息建设

在前期试点医院和观察点医院结算清单上传基础上,继续加强数据质控,提升数据的准确性和规范度,同时根据DRG国家试点方案和全市深化医改工作要求,启动试点医院、观察点医院电子病历关键信息的收集工作,进一步充实无锡市DRG信息数据

——无锡市医疗保障局副局长严雪峰解说道

03.强化职能审核 

构建DRG数据、质控体系,完善整合规则,同步对接医保结算,不断强化DRG智能审核,继续采取系统筛查,专家核查的方式持续追踪医院DRG数据质量改进情况,同时将数据填报质量与试点医疗机构的年度考核指标、DRG支付额度相关联,形成激励和约束机制

——无锡市医疗保障局副局长严雪峰解说道

04.培养人才队伍

要求对全市DRG和相关医保信息业务编码人员进行系统的培训,要覆盖无锡全市的医保行政、经办机构、医院临床、医务、病案、统计信息以及试点工作专家组成员,确保国家医保编码标准的执行规范,确保医保相关管理人才技术水平的稳固提升

——无锡市医疗保障局副局长严雪峰解说道

05.做好监测评估

继续开展DRG试运行工作,监测分析各项指标数据,邀请国内DRG绩效评估专家开展试运行评估工作

——无锡市医疗保障局副局长严雪峰解说道

06.完善配套政策

试点工作的进一步推进不断优化、完善,DRG付费运行监管、考核等政策方面的细则

——无锡市医疗保障局副局长严雪峰解说道


以上内容整理自中国DRG收付费大会直播内容,仅供交流学习,版权归原作者所有,如有侵权,请联系删除,谢谢!

以上就是本期文章的全部内容啦,我们会继续更新最新所有关于DRG的知识,喜欢的话赶紧关注金豆数据吧!


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关键词:
试点医院,DRG,保障局,医疗

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