乳腺癌诊治的一束光:经历百年发展,精确守护新生

2020
10/13

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肿瘤说
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中国抗癌协会乳腺癌指南。

世界上每20名女性中就有1人,会在她一生的某个时刻被诊断为乳腺癌。同时,乳腺癌以高达15%的死亡率位列女性癌症死亡率之首。

对乳腺癌的诊治,可以追溯到19世纪。


01

百年曲折,终于等来一束光

19世纪,德国病理学家鲁道夫·维尔乔夫(Rudolf Virchow)根据对乳腺癌患者尸体的病理解剖发现,推测淋巴结是乳腺癌远处转移的节点。

1894年,基于维尔乔夫的假设,乳腺癌根治性切除术被提出——广泛切除包括整个乳房、胸部肌肉、脂肪及腋窝淋巴结在内,这一术式成为当时乳腺癌患者唯一的治疗方案。

由于当时术前和术中都没办法确定乳腺癌的良恶性程度,“宁可错杀,不可放过”成了外科医生的默认准则。可即便如此,乳腺癌死亡率仍然非常高。因为乳腺癌被发现时大多已经扩散,患者不能再通过手术获益。而那些发现较早接受了手术的患者,也因为切除了太多组织,非常痛苦。

直到20世纪60年代,乳腺癌根治术都是乳腺癌外科治疗的主流方式。但是,由于一直缺乏早期筛查手段,乳腺癌被发现时通常已经扩散,患者难以通过手术获益。医学界迫切需要一种可以观察人体内部的新技术,以辅助疾病早期的筛查、诊断与治疗。①

直到1895年,德国人伦琴发现了X射线,这一空白才得以填补。此后,经过不断发展,X射线在乳腺癌的筛查和治疗方面,都发挥着越来越重要的作用。


02

乳腺癌筛查:钼靶发展

钼靶筛查大体经历了以下发展:

初始阶段

早期的X线造影应用,由于受当时技术限制,成像质量差,结果难重复,直到20世纪40年代,乳房X光片往往还是黑暗的、模糊的。

摸索阶段

为了增强影像质量,钍造影剂(放射性二氧化钍颗粒的悬浊液)开始被应用。但是,早期使用的造影剂对人体有毒害作用,甚至是放射性危害,当时的人们并不清楚。直到距首次应用19年后,才第一次报道了钍造影剂导致的一例人类恶性肿瘤。

探索阶段

1959年,后来被誉为“乳腺X线造影术之父”的罗伯特·伊根(Robert Egan)博士,发表了乳腺造影联合技术,这项新技术不仅提升了成像质量,提高了筛查的可视性与可重复性,还大大减少了辐射量。

进展阶段

伊根博士在MD安德森癌症中心应用乳腺造影联合技术,证明了筛查能够发现隐藏的癌症,并减少不必要的良性肿块乳房切除术。最终,促成了涉及24家医疗机构和1500名患者的联合研究。该研究显示,采用伊根的技术进行筛查,假阴性率为21%,真阳性率79%。

普及阶段

20世纪60-90年代,一项囊括9项随机临床试验的系列研究,为乳腺X线造影术的广泛应用奠定基础。这项覆盖美国、加拿大、英国和瑞典共60多万名女性的研究结果证实,使用乳腺X线筛查可降低乳腺癌死亡率。

标准化阶段

1986年,美国放射学会提出了乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS),以增进影像检验医师与临床医师之间的沟通。如今,BI-RADS已经更新到了第五版,制定了包括乳腺X线检查、乳腺超声检查和乳腺磁共振成像三种技术在内的标准化方法。

数字化阶段

诞生于20世纪末的数字乳腺X线造影术(FFDM),可以让放射科医生调整图像的对比度,发现在标准胶片上可能无法看到的肿块。而最新的技术当属数字乳腺断层扫描(DBT),既可单独显示又能以三维模式显示乳腺图像。

虽然数字乳腺X线筛查结果目前仍受争议,但不能因此否定乳腺X线造影术的成功。以美国为例,I期乳腺癌5年生存率接近100%,IV期则陡降至26%,而美国初诊乳腺癌患者中44%为I期,IV期只占5%。乳腺癌患者生存率的提升,正是得益于乳腺X线检查广泛应用让乳腺癌早期诊断成为可能。①


乳腺癌的筛查

在我国,女性在45~54岁左右是乳腺癌的发病高峰,绝经前发病者占所有患者的60%以上,且近几年更有年轻化的趋势,二三十岁就患上乳腺癌的病例时有发生。《中国抗癌协会乳腺癌指南》推荐女性40岁开始进行乳腺筛查。

针对40岁以上的普通人群,B超和钼靶是早期筛查的基本项目,建议普通人群最好40岁开始每年进行一次B超检查,1~2年做一次钼靶检查。

几类特殊人群需要更早和采取更多方式来筛查:


  • 有家族遗传病史者,如果一级亲属或二级亲属患有乳腺癌,那么其患病风险会明显升高;

  • 乳腺有不典型增生或小叶原位癌患者,属于高危人群;

  • 乳房部位经历过放射性治疗的患者,如接受过胸部放化疗的肺癌患者。


这几类人建议在30-35岁就开始定期筛查,并且缩短筛查间隔,每年一次钼靶检查,6-12个月做一次B超检查,必要时每年再做一次核磁共振。②

在乳腺钼靶筛查不断发展的同时,X射线在乳腺癌治疗方面也不断突破,目前最为先进的精确放疗技术是以TOMO螺旋断层放疗为代表。


03

乳腺癌治疗:TOMO放疗

TOMO放疗要从螺旋CT说起。

在伦琴发现X射线的77年后,即1972年,英国物理学家用X射线制造了CT,称为“计算机X线断层摄影机”,或者“计算机X线断层摄影术”。1989年X线管可以螺旋式运动了,再加上滑环技术,螺旋CT诞生。

螺旋CT可以围绕人体连续旋转扫描,而且速度很快,更能获得人体的三维信息,得到了真正的三维重建图像。此外,螺旋CT拥有组织容积与分段显示、实时成像等超强优势,可以让肿瘤一览无余地暴露在医生面前。

TOMO螺旋断层放射治疗系统,在构造上,是把一台小型化6兆伏医用直线加速器安装在螺旋CT的滑环机架上,反向利用CT成像原理,用高能X射线照射破坏肿瘤细胞的核心物质DNA,从而达到控制及杀灭肿瘤的目的。

需要注意的是,TOMO放疗是目前唯一采用螺旋CT扫描方式治疗癌症的放射治疗技术,集调强适形放疗(IMRT)、影像引导调强适形放疗(IGRT)、剂量引导调强适形放疗(DGRT)于一体,能准确地控制照射强度、方向,针对肿瘤组织的位置、形态、大小进行“精确照射”,保证乳腺癌放疗的安全性。

TOMO系统这种独一无二的构造,让它在肿瘤治疗方面有着普通放疗难以企及的优势:

优势一:照射精准,杜绝误差

TOMO的CT扫描射线与治疗照射射线从同一个放射中心发出,杜绝了机械误差,保证发射的治疗射线可以分毫不差地只投向隐藏在人体正常组织中的肿瘤细胞。

优势二:独立调强,剂量够高

TOMO的“照射窗口”多达51个,每个窗口的发射强度都可以独立调强,让落入肿瘤区域的射线剂量高到可以杀死或破坏肿瘤细胞,同时不误伤周围正常组织。

优势三:图像验证,锁定肿瘤

TOMO能用极低的剂量产生足够高清的图像,在每次治疗前都重新扫描侦查一次肿瘤组织,将肿瘤组织完全暴露并锁定在照射野内,实现每次治疗的精准照射。

优势四:剂量验证,精确治疗

TOMO能用极低的剂量产生足够高清的图像,在每次治疗前都重新扫描侦查一次肿瘤组织,将肿瘤组织完全暴露并锁定在照射野内,实现每次治疗的精准照射。

对于乳腺癌,TOMO放疗能精确评估靶区及危及器官的剂量分布,靶区内剂量分布更均匀,靶区照射剂量更高,正常组织受照剂量更低,乳腺与区域淋巴结照射无需接野。在40cm*135cm范围内,对所有原发病灶及转移病灶,一次完成照射。

乳腺癌放疗照射范围

国家卫健委发布的《乳腺癌诊疗规范》(2018年版)指出:原则上,所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。

照射范围:

①在有条件的单位,对经严格选择的低危患者,可以考虑行部分乳腺照射。

②腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检未发现淋巴结转移的患者,照射范围为患侧乳腺。

③前哨淋巴结活检发现淋巴结微转移,或转移淋巴结1~2个,未行淋巴结清扫的患者,可考虑行全乳腺高切线野放疗。预测非前哨淋巴结转移风险>30%者,则应考虑照射全乳腺+腋窝±锁骨上淋巴引流区。

④接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移1~3个的患者,照射范围需包括患侧乳腺及锁骨上/下淋巴引流区。但对其中的无任何高危复发因素,即年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ~Ⅱ级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结阳性比例<20%、激素受体阳性的患者,可考虑只行患侧乳腺照射。

⑤接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移≥4个的患者,照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。

⑥对腋窝淋巴结转移1~3个,且肿瘤位于内象限,或腋窝淋巴结转移≥4个的患者,在保证心肺安全的前提下,可考虑将内乳引流区包括在照射范围内。

⑦腋窝前哨淋巴结转移≥3个而未做腋窝淋巴结清扫者,照射靶区需包括患侧乳房,腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。③

对年龄>70岁、乳腺肿瘤≤2cm、无淋巴结转移、ER受体阳性、能接受规范内分泌治疗的女性患者,可以考虑省略保乳术后放疗。③


参考资料:

① 2020-09-25医学新视点公众号 《波折探索一百年:早期发现乳腺癌,这项检查拯救了无数女性》

② 2020-09-27生命时报公众号《超40岁女性每年都应筛查乳癌!这8类人尤其要当心》

③ 2018-11-27国家卫生健康委员会官方网站《乳腺癌诊疗规范》(2018年版)


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关键词:
TOMO,乳腺癌,淋巴结,诊治,X线

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