商保引入医保的国际经验及其启示

2020
10/15

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从过去30多年的发展历程来看,将商保引入医保对监管当局有高度治理要求的。

一般来说,将医保委托给商保经办是很多国家共有的特征,商保公司在其中担当的只是TPA的角色。不过,在市场化程度较高的美国和新加坡等国家,政府将商保机制引入医保,由商保公司对医保用户进行管理,让医保用户能通过较低的价格获取保障的升级,以达到医保、商保和用户三方的共赢。


从过去30多年的发展历程来看,将商保引入医保对监管当局有高度治理要求的。


首先,如何吸引商保公司的积极参与。商保公司都是逐利的,尽管他们也理解整合医保的保险产品不会有很大的利润空间,但亏损也非他们所愿。如果给予条件太过优厚,如在美国MMA法案通过后的情况那样,则对医保开支形成了更大压力,显然违背了医保引入商保来控费的本意。如果给予条件相对限制较严,类似美国BBA法案通过后MA用户持续下跌,商保公司面临亏损的压力,纷纷撤出这一市场,也不利于市场本身的发展。


因此,医保监管部门需要建立一整套完善的评价体系以明确给予商保公司的保费,如何在保证控费的前提下提高保险公司的控费能力。美国的方法是推动价值医疗,通过医保严控医院的医疗质量,才能个人降低医疗开支,商保的压力也相应降低了。但新加坡在这方面显然准备不足,政府虽然对公立医疗机构的制约较为严格,但由于医保不覆盖私立医疗机构,对其的制约较弱。而商保公司为吸引用户购买补充保障,自身对私立医疗机构的谈判能力弱,面临亏损的局面。为了保证这一市场的可持续性,新加坡政府不得不推动商保公司和医疗机构共同来寻找解决方案,主要的方式类似美国,通过窄网络和预授权控制医疗开支,同时提高用户的自付和免赔额等以抑制不必要的治疗。


其次,吸引用户的参与。从美国和新加坡的经验来看,只要能鼓励商保公司的积极参与,用户的参与相对容易推动。由于整合医保的商保有较为明显的保障升级,大众的接受度是比较良好的。虽然美国在1999-2005年出现的MA用户下跌,但主要原因是保险公司的退出导致很多县没有相关保险提供,也就无法再投保。在1999-2003年之间,超过200万用户是被迫退出MA市场,原因是在他们所属地区已经没有保险公司提供相关产品了。MA的渗透率只有在10个州超过15%,其他各州的渗透率都不到4%。


而新加坡市场并未遇到过类似问题,但近年来用户的增长日趋缓慢,这是因为日趋接近用户数的天花板。由于新加坡的整合医保的补充保险产品仍然要自己付费且根据不同年龄段支付的费用不同,年龄越大支付的金额越高,这与美国MA产品大部分无需再支付费用有着很大的不同。考虑到部分用户的经济承受能力,市场不会扩张到和医保覆盖的用户数完全重叠。随着用户天花板的接近,市场的增长主要来自保费的上涨。


最后,如何保证医保自身的利益。引入商保的目标主要是以市场化的手段来提高医保管理效率并控费,同时让参保用户能以较低的代价获得保障的升级。改革的方向是要围绕这一主要目标来进行。从市场的发展来看,医保引入商保最初的希望是从按项目付费转变为按人头付费,商保是执行这个目标的工具,由商保再去和医疗机构去谈判进行按人头付费模式的发展。但事实上,医保开发这样的市场不仅需要对医疗服务市场进行全面的精细化管理,还需要对保险公司设置好奖惩措施,宽严相济,偏向任何一方都不利于市场的可持续性发展。


因此,引入商保公司来管理医保是一个寻求长期平衡的过程,监管方需要平衡三个利益节点:医保和商保、商保和用户、医保和用户。


第一,医保和商保的平衡,医保通过引入商保是为了推动自身控费的前提下提高用户保障,不能损伤自身的利益,至少不能因此支出超标。第二,商保和用户的平衡,商保是为用户提供更高保障,但由于是整合医保的补充保险,低价是其特性,如果保费大幅上涨,用户的利益实质是被损害了。这高度考验商保公司的控费能力,但也和一个地区的医疗保障制度高度相关,如果医保对医疗服务整体的控制力不强,这样的模式很难真正惠及个人用户。第三,医保和用户的平衡。医保的特性是全覆盖且普惠,如果要推动保障升级,还需要照顾到自身支付能力不强的用户,美国MA市场的主流是无需再额外付费的保险产品,这照顾到了各方的利益。但新加坡的IP产品则都需要额外支付一定的保费,特别是对中老年人的保费较高,政策的平衡性不高。


但这三个利益节点的平衡有一个共同点前提:对医疗机构的控费有很强的话语权。


从总体上来看,美国MA市场相对成熟,能够尽量平衡各方利益,而新加坡的IP产品还在寻求利益平衡节点的过程,未来值得继续关注。

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关键词:
新加坡,商保,医保,医疗

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