经皮肾镜取石术中经皮腰方肌阻滞可减少阿片类药物的消耗，加快患者康复出院：一项单中心随机对照试验——文献阅读
经皮肾镜取石术中经皮腰方肌阻滞可减少阿片类药物的消耗，加快患者康复出院
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经皮肾镜取石术中经皮腰方肌阻滞可减少阿片类药物的消耗，加快患者康复出院：一项单中心随机对照试验
经皮肾镜取石术（PNL）与严重的术后疼痛有关。本研究旨在探讨经肌腰方阻滞（TQL）对PNL手术患者的镇痛效果。
60例患者被纳入单中心研究。多模式镇痛方案包括术前口服1 g扑热息痛和静脉注射4 mg地塞米松，术后30分钟静脉注射0.25 mg舒芬太尼，术后患者每隔6小时定期服用1 g扑热息痛。受试者术前被分配接受使用0.75%罗哌卡因30毫升（干预），或30毫升生理盐水（对照）的TQL阻滞。主要结局指标是术后0-6h所口服的吗啡当量（OME）。次要结局指标是24小时内的OME消耗量、疼痛评分、首次阿片类药物使用时间、首次行走时间和住院时间。结果报告为均数(标准差)或中位数(四分位数间距)。
这是一个单盲随机对照试验，目的是为证实单侧TQL阻滞可减少术后阿片类药物消耗和住院时间。为证实且探究最佳剂量还需进一步的研究。
单侧经皮肾穿刺取石术（PNL）是治疗巨大、多发或复杂肾结石的首选手术方法，常伴有严重的术后体感和内脏疼痛，需要大量的术后阿片类药物的消耗。超声引导下经肌腰方肌阻滞（TQL）是一种区域阻滞技术，可在术后对T4至L1段神经支配进行镇痛。TQL阻滞是基于局部麻醉剂（LA）从腰椎旁区域（注射部位）向胸椎旁间隙（TPV）的头侧扩散，从而麻醉胸段脊神经和胸椎交感干的部分节段，从而改善躯体和内脏疼痛。14 TQL阻滞也到达了肋下神经、髂腹下和髂腹股沟神经，但未到达股神经、闭孔神经或腰交神经感干。尽管TQL阻滞的镇痛效果已在病例报告中进行了描述，目前的研究是第一批在临床试验中研究此阻滞的双盲、RCT研究之一。
研究目的使用探讨术前单侧TQL阻滞对PNL患者的镇痛效果。我们假设在超声引导下单侧TQL阻滞可使PNL后6小时内口服吗啡当量(OME)消耗量减少50%。
受试者纳入标准
符合条件的患者年龄>18岁，ASA分级II-III，计划择期行PNL。
受试者排除标准
无法合作、痴呆、对LA和阿片类药物过敏、每日摄入阿片类药物、已知滥用酒精或药物、注射或全身感染部位的局部感染、怀孕、或听不懂书面或口语的丹麦语。所有受试者均用丙泊酚、瑞芬太尼进行标准化全身麻醉。多模态镇痛方案包括：术前口服扑热息痛1g和i.v 4mg地塞米松。手术结束前30 min静脉注射舒芬太尼0.25 mg/kg。术后每6h给予扑热息痛1g。
结果
主要观察指标是术后6小时的OME消耗量。
次要结果
（1）术后24小时内的累积OME消耗量（mg）；（2）术后6小时内的OME消耗量（mg）（0-6、6-12、12-18和18-24小时）；（3）休息（仰卧）和活动期间（定义为从俯卧位改为坐姿）的数字疼痛评分（NRS 0-10/10）；（4）与阻滞操作有关的疼痛（NRS 0-10/10）；（5）恶心和呕吐（是/否）；（6）首次给予止痛需求的时间（从到达术后监护室（PACU）到第一次患者自控镇痛（PCA）类阿片负荷剂量（min）；（7）从到达PACU到第一次行走的时间，即：能够独立站立和行走（min）；（8）住院时间（los）（天）。
结果评估
到达PACU的时间定义为时间零。当受试者进入PACU时，一名经过培训的护士立即将PCA泵连接到两条静脉导管中的一条。手术前，受试者接受过指导，仅在NRS评分大于3时才使用泵。PCA泵经过编程，仅在患者需要时提供标准剂量的吗啡5毫克。锁定时间为20分钟，每4小时最多8次给药。在PCA泵给药前，要求受试者在泵显示屏上输入NRS评分（0-10/10）。
所有阿片类药物的补救性给药均记录在受试者的电子文档中，并统计电子文档中PCA泵和的阿片类药物消耗量，以形成术后总阿片类药物消耗量。将吗啡静脉注射与OME的比例调整为1:3。在手术后t0至t24 h的预定时间点评估休息和活动时的NRS评分。第一次阿片时间定义为从t0到第一次PCA负荷剂量的时间。第一次行走的时间定义为从t0到受试者能够站起来行走而没有支撑的时间。根据丹麦国家指南，受试者在达到标准之前一直呆在PACU中。外科医生团队决定出院时间，并将其记录在受试者的电子文件中。
结果 Fig.1
在2016年8月至2017年12月期间，对84名受试者进行了资格筛选，其中60名被试被随机纳入其中。
Table 1
两组组间受试者人口特征上没有统计学差异(表1)。干预组术后前6 h的OME消耗量明显低于对照组(7.2[8.7]vs90.6[69.9]mg，P<0.001)。然而，与干预组相比，在12-24h内对照组OME消耗明显减少。此外，术后24小时干预组的总的OME消耗量低于对照组(54.0[36.74]vs 126.2[85.5]mg，P<0.001)。由于在4个6 h间隔内重复测量（Bonferroni校正），用系数4校正p值时，两组之间的差异仍具有统计学意义。每组有两名受试者在研究期间根本没有使用其他的阿片类药物。6小时间隔的结果见表1。
Fig.2
与对照组相比，干预组的首次阿片类药物需求时间更长（678[285-1020]vs 36[19-55]min，p<0.0001（图2）。
Fig.3
与对照组相比，干预组的整体和术后6 h的静息NRS疼痛评分均较低（分别为p<0.02和p<0.0004）（图3）。干预组术后前6 h活动期NRS疼痛评分也较低（P<0.01）。然而，活动期间的总体NRS评分在两组之间没有显著差异。在6小时间隔内，由于重复测量（Bonferroni校正）而调整p值时，前6小时间隔内各组在NRS疼痛评分方面的差异仍具有统计学意义，但与对照组相比，静止时的总NRS分数无统计学意义。
Fig.4
与对照组相比，干预组的首次行走时间也较短（302[238-475]vs 595[345-925]min，p<0.004）（图4）。干预组的住院时间较对照组短（1.9[0.8]vs 3.1[1.3]天，P<0.001）。对于阻滞操作造成的疼痛，NRS疼痛评分无显著差异，两组在恶心和呕吐方面无显著差异。
讨论
本研究的主要发现是单侧TQL阻滞PNL术后6 h和24 h显著节约阿片类作用。此外，TQL阻滞显著延长了首次阿片类药物需求的时间，同时缩短了动员时间和出院时间。在最初的6小时间隔内观察到休息组和活动组之间NRS疼痛评分的有显著差异，但随后没有观察到。考虑到两组的NRS<4，在休息时和前6小时内活动时NRS疼痛评分差异的临床相关性存在争议。我们认为干预组的受试者NRS评分较低，因为他们有一个有效的TQL阻滞，而对照组的受试者通过使用大量的吗啡来维持较低的NRS疼痛评分。
在TGL阻滞组，良好的疼痛缓解和低阿片类药物消耗促进患者早期动员和更早的出院。阻滞效果得到了很好的认可，并与以前的结果一致。如结果部分所述，两组在呕吐和恶心方面没有差异，可能是由于预防性的止吐治疗。
我们的研究结果表明，单次注射0.75%纯罗哌卡因单侧TQL阻滞可有效镇痛长达15小时，因为该阻滞在手术前30分钟或T0前3小时进行。这种镇痛时间的延长似乎超过了0.75%罗哌卡因行外周神经阻滞的预期。
其他研究也检查了胸椎旁阻滞对PNL术后疼痛的疗效，文献也报告了术后阿片类药物摄入的显著减少。胸椎旁阻滞众所周知，在单次注射LA后，可以提供内脏疼痛缓解和躯体感觉镇痛，最多可延伸至五个皮区节段。而在超声引导下进行胸椎旁阻滞时，气胸的风险很低，TQL阻滞没有气胸的危险。此外，胸椎旁阻滞时意外硬膜外扩散的发生率很高。我们没有与TQL阻滞相关的硬膜外扩散的迹象。建议将来比较TQL和胸椎旁阻滞治疗PNL的研究。
TQL阻滞是一个相对较深的阻滞技术，要求专家超声引导周围神经阻滞熟练，随时可见针头，以将针头指向QL和PM肌肉之间筋膜平面的预期终点。在整个操作过程中，应始终观察针道和针尖，以避免无意中刺穿肾脏等内部器官，这在腰方肌阻滞过程中极不可能会发生。腰大肌作为安全后盾，增强TQL方法的安全性。如果没有将LA注射到腹横筋膜后方、位于腰大肌和腰方肌之间的正确的筋膜平面内，可能会导致阻滞失3败。这可能解释了Kumar和他的同事们在一具新鲜组织尸体中使用连续荧光造影剂注射的TQL阻滞的失败尝试。他们发现不透射线的染料可以扩散至TPV。我们认为这可能是由于注射到肾旁脂肪室的结果。（图5）。当LA被注射到腹横筋膜前的肾旁脂肪室中时，这不再称为TQL阻滞，而是侧路QL阻滞（即QL1阻滞或横筋膜平面阻滞）（图5），因此无法到达TPV。值得强调的是，成功的TQL阻滞注射将显示QL和PM肌肉的分离，以及当在纵向（矢状）平面上扫描时，注射物向膈肌及其后的头部扩散。
所有TQL阻滞均在清醒的受试者中进行，且耐受性良好。据报道，手术相关疼痛轻微，不需要类阿片或镇静剂。如果阻滞没有正确执行(例如，如果注射是I.M.)，患者通常会报告由于大量注射而引起的中度至严重疼痛，从而提醒麻醉师注意注射点的错误。因此，我们建议在清醒患者术前实施TQL阻滞。用生理盐水进行水分离QL和PM肌之间的筋膜间平面，也有助于正确给予LA，提高阻滞成功率。
椎体层面L1和L3的解剖细节。
在L1层（左），腰大肌（PM）和腰大肌（QL）在横膈膜内侧的后内侧可见（用粉红色表示）。在L3水平（右），肾周和肾旁脂肪室清晰可见。红色箭头表示肾周脂肪室，黄色箭头表示肾旁脂肪室，白色箭头表示针径。C，肋；ES，直立肌；K，肾。
所有受试者均可在无支持的情况下从阻滞手术室步行至手术室。这与我们的尸体研究一致，发现在使用TQL阻滞技术的染料注射后，股神经或闭孔神经没有被染料染色。
所有区域阻滞技术都应考虑LA的毒性风险。丹麦麻醉教科书建议，单次注射阻滞使用4mg/kg罗哌卡因。此外，在几项研究中，罗哌卡因在单次注射或局部渗透中的总剂量150-400毫克所产生的药动学曲线显示，血清罗哌卡因浓度仍低于系统毒性阈值。在此剂量下，我们没有观察到LA全身毒性的迹象。未来的研究应该研究尽可能小剂量的LA和最大的有益的临床疗效，以尽量减少毒性反应发生的风险。
局限性
我们的研究有一些局限性。首先，我们没有评估阻滞成功(皮区和皮肤病的影响)，因为患者对阻滞分配设盲的风险。第二，罗哌卡因用于单侧TQL阻滞的最佳浓度和容量尚不清楚，我们的研究无法提供足够(或最小有效)剂量或容量的信息。第三，我们不能排除全身LA吸收增加TQL阻滞的整体镇痛效果的可能性。第四，我们没有在TQL阻滞前后用测力器测试股四头肌的肌力，这需要在未来的随机对照试验中进行评估。最后，所有患者术后都有膀胱导管管插入，但我们没有监测拔除时间或再次插管的需要。
结论：此研究表明在手术前使用单侧TQL阻滞可以显著降低术后阿片消耗量，延长第一阿片类药物的使用时间，减少行走时间，并使PNL手术患者更早出院。
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