哺乳期麻醉与镇静指南

2020
10/11

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急诊医学资讯
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医院为母乳喂养提供一个合适的环境十分重要!

哺乳期女性可能需要麻醉或镇静,但专家对于药物是否会进入母乳意见不一。这种担忧可能会引起麻醉后24h甚至更长时间内哺乳中断或母乳倾倒,并由此导致婴儿过早断奶。有许多研究关注大多数麻醉药物进入母乳中的情况。本指南建议麻醉后可继续母乳喂养,并应当在母亲恢复意识及喂养能力后尽快进行,无需弃置此阶段所产生的母乳。本指南提供了常用麻醉药物的循证药代动力学依据以便医师就此问题权衡利弊,并建议相关部门制定计划以帮助哺乳期女性在院期间实施母乳喂养。本指南发布于2020年8月的Anaesthesia杂志。


建议:

1.鼓励女性在常规手术后恢复母乳喂养。

2.不必在麻醉后泵出或丢弃母乳。

3.麻醉药物和非阿片类镇痛药仅极少剂量可进入母乳,围术期使用的绝大多数药物未有证据证明会对接受母乳喂养的婴儿产生影响。

4.阿片类药物与苯二氮䓬类药物应慎重使用,尤其是多次注射或婴儿小于6周龄时。当母亲出现镇静症状时,应当密切监测婴儿是否出现异常嗜睡、呼吸抑制等症状。

5.哺乳期不应使用可待因。由于个体代谢差异,部分婴儿可能会有过度镇静的风险。

6.进行围术期评估时,对全部育有小于2岁幼儿的母亲均应常规询问是否处于母乳喂养期。

7.哺乳期女性应尽量避免使用阿片类药物。区域麻醉与区域麻醉更为适合,因其对母亲喂养婴儿影响最小。

8.为避免影响日常生活,尽可能接受日间手术。行日间手术的首个24h,应由一个具有完全责任能力的成年人陪护。母亲在与婴儿同睡或坐在椅子上喂奶时应格外小心,因为她可能不像往常一样警觉。

9.哺乳期女性在进行手术或接受治疗时应当获得利于母乳喂养的支持。

10.应提供患者的基本情况及其它信息,包括哺乳期使用的麻醉及镇痛药物的配伍信息,以及围术期母乳喂养支持的指导意见等。


针对这一问题还有哪些其他指南?

在线资源包括哺乳专项数据库,如英国哺乳药物咨询服务中心 (UKDILAS),药物和哺乳数据库(LactMed)和 Hale,以及其他指导麻醉后如何进行母乳喂养的出版物等。


为什么要制定这个指南?

与其他常见资源相比,关于哺乳期用药风险的信息较难获得。比如在英国国家药典中,在此情况下,通常应谨慎依据医药公司所提供的建议与许可来应用药物。麻醉医师可能无法通过其他渠道获得相关信息。该指南也可为其他照看哺乳期女性的健康团队提供建议。

本指南与其他现有指南有何不同?

指南包含麻醉期间所用药物的药代动力学数据,以确保麻醉医师获取足够的相关知识以处治哺乳期女性,并尽量减少对母乳喂养的影响。这与国家健康和护理优化研究所(NICE)提出的建议相一致,也为哺乳期女性的围术期护理提供建议。


引言

母乳喂养是公认最佳的新生儿喂养方式,对婴儿和母亲都有显著的健康益处:可保护婴儿免受疾病侵害,降低肥胖风险;可减少母亲罹患乳腺癌和卵巢癌的风险,并降低晚年发生骨质疏松骨折的概率。

世界卫生组织(WHO)推荐母乳喂养持续至婴儿6月龄,并在添加辅食后继续至2周岁后。因此,要对那些需接受手术或治疗的育有2岁以下子女的母亲进行妥善安排,因为她们可能仍在进行母乳喂养。目前究竟如何管理需进行麻醉的哺乳期女性尚无定论。这可能会造成母乳喂养中断24h甚至更长时间,也可能会导致母亲因担心药物进入母乳产生副作用而不得不泵出甚至丢弃母乳,由此造成婴儿过早断奶。但在处理该问题时也应将如下风险纳入考虑以权衡利弊:母亲出现乳房胀痛、导管阻塞或乳腺炎;婴儿不配合使用奶瓶;婴儿对牛乳蛋白过敏等。

指南内容

术前因素—评估、知情同意与围术期计划

在进行术前评估时,患者可能不会主动提及母乳喂养,因为她可能并未意识到这个问题的重要性,或者她担心因此被非议,尤其是当她需要喂养年纪较大的孩子时。

术前应考虑以下因素(表1):

麻醉药物的选择旨在确保围术期因麻醉和术后镇痛对母乳喂养造成的影响最小。重要的是应当让患者成为决策者的一员,并告诉她们不必在麻醉后泵出并丢弃母乳。可能有些患者希望婴儿不接触到任何药物,此时或许可事先泵出并保存一些母乳。若母亲在使用药物后选择泵出并丢弃母乳,那么应当为她提供包含药物消除时间等内容的循证医学材料,以确保其能够尽快恢复母乳喂养。

为避免婴儿脱水应当尽量缩短断食时间,因此需采取有效的止吐策略,包括进行预防性治疗等。

区域麻醉对母亲看护婴儿的能力影响最小,因此应鼓励进行区域麻醉以减少全身性镇痛药物的使用。

通常进行全身麻醉时需使用阿片类药物。阿片类药物的影响及副作用因人而异。在哺乳期使用强阿片类药物时,母亲应当观察婴儿是否发生行为变化。若婴儿出现镇静或嗜睡,应当停止母乳喂养并寻求医生帮助。由于肝肾尚未发育成熟,婴幼儿对阿片类药物不良反应的敏感性依次为:早产儿>新生儿>婴儿,对小于6周龄的婴儿应额外当心。此外,建议通过母亲对药物的过度反应来推测其对婴儿的潜在影响。二氢可待因及吗啡为首选药物(见下文)。

根据术中管理情况,术后的镇痛方案有所不同。推荐采用非阿片类药物的多模式镇痛,如母乳喂养时可使用对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药。哺乳期女性可适当使用阿片类镇痛药物,但应采取最低有效剂量并尽可能缩短用药时间。

哺乳期女性首选日间手术。但若需留院,应给予额外的关注与支持。

围术期用药转移至母乳的情况

Lactmed是获取药物信息的重要渠道。表2总结了药物转化信息。详细的药代动力学信息在附录1中。

静脉麻醉药

大多数静脉麻醉药物生物利用度低、半衰期短,所以通常适用于哺乳期女性的手术。小部分药物可存储于体内脂肪组织中24~48h,但不妨碍恢复正常的母乳喂养。若母亲常与婴儿一同入睡则需额外当心,因为使用药物后母亲照顾婴儿的能力可能会受到影响。

  • 丙泊酚:转移至母乳中的丙泊酚剂量极少(0.025%)。母亲在全身麻醉完全苏醒后,可尽快恢复母乳喂养。

  • 硫喷妥钠:转移至母乳中的量非常少,在恢复母乳喂养前不需经过等待期。

  • 依托咪酯:于中枢神经系统迅速再分布。进入母乳中的剂量非常小且可快速消除。恢复母乳喂养前不需等待期。

  • 氯胺酮:目前尚无相关数据,但很可能剂量较低。母乳喂养期间,仅可在密切监护下使用氯胺酮。建议母亲观察婴儿是否出现嗜睡、食欲不振等症状,若有,则应尽快就医。

吸入麻醉药(七氟醚、异氟醚、地氟醚、N2O和氟醚)

这些药物在麻醉后可随代谢及呼吸大部分排出体外。由于其半衰期短可迅速清除,麻醉期间使用不影响后续的母乳喂养。

镇静药物

苯二氮䓬类药物是麻醉时常用的镇静药物,有时也会作为术前用药。

  • 咪达唑仑:口服后,首过消除效应导致生物利用度较低。母乳喂养后,婴儿的血药浓度可能较低。因此母亲在服用咪达唑仑苏醒后可尽快恢复母乳喂养。

  • 地西泮:其活性代谢产物为去甲基地西泮,具有较长的半衰期。该药物可大量转移至母乳中,可在术前给予一次性剂量。

  • 右美托咪定:在肝脏中转化为非活性代谢物。是否可进入母乳尚未知,因此应当谨慎使用。半衰期为2h。

镇痛药物

镇痛药物的使用应个体化。若需使用阿片类药物,应当尽可能缩短使用时间并采取最低有效剂量。

  • 对乙酰氨基酚:尽管有研究报道,母乳中的对乙酰氨基酚含量差异较大,但婴儿通过母乳吸收的药物量远低于儿童治疗剂量。

非甾体类抗炎药(NSAIDS)

  • 布洛芬:广泛用于治疗产后及哺乳期疼痛,并被认为可安全用于母乳喂养期。

  • 双氯芬酸钠:母乳中可检测出少量药物。可以安全的广泛应用于母乳喂养期。

  • 甲氧萘丙酸:虽然它的半衰期比双氯芬酸钠长,但其被广泛使用于剖宫产术后,因此在母乳喂养期也可以正常使用。

  • 塞来昔布:婴儿通过母乳吸收的药物相对剂量非常低,可继续进行母乳喂养。

  • 酮咯酸,帕雷昔布:母乳中可检测出少量药物,对新生儿无明显副作用。母乳喂养期间可使用。

  • 阿司匹林:该药物不可按镇痛剂量使用。在母乳喂养期间,可使用较低剂量以发挥抗血小板作用。

阿片类药物

  • 吗啡:少量药物转移至母乳中。若哺乳期女性需强力镇痛,则推荐使用吗啡作为阿片类药物的首选。给予母亲单剂量药物注射不会对婴儿产生不良影响。若重复给予吗啡,应当监测婴儿是否出现镇静及呼吸抑制等症状。若母亲出现副作用,那么婴儿出现该类症状的可能性大。

  • 可待因:可待因为药物前体,可经细胞色素P450肝酶系统同工酶CYP2D6代谢为活性药物吗啡。可待因对代谢不良者的镇痛作用差,而对代谢速度快者有较强的镇痛作用及副作用。高代谢女性的母乳中含有更高浓度的吗啡,在极端情况下可能会导致婴儿死亡。此外,可待因由于高亲脂性及低蛋白结合力而分泌入母乳,这可能对婴儿代谢产生潜在影响。由于无法预测究竟哪个婴儿对该药物敏感,建议哺乳期女性不应服用可待因。如果哺乳期女性服用了可待因,那么泵出母乳15h后应能完全清除母体血浆中的药物,并在此后不再转移到母乳中。

  • 二氢可待因:由于首过消除效应,口服二氢可待因的生物利用度为20%。半衰期为3.5~5h,它在肝脏中由CYP2D6 代谢成二氢吗啡,具有较强的镇痛作用。二氢可待因的代谢不受个体代谢差异的影响,是术后用于哺乳期女性的首选弱阿片类药物,建议使用此药时密切关注是否会出现阿片类药物副作用。

  • 曲马多:曲马多可进入母乳中。已有病例报道过与使用此药相关的呼吸抑制与死亡。若使用,应当密切观察婴儿是否出现睡眠增加、呼吸抑制、镇静或警觉性降低等症状。母亲出现此类症状也是产生副作用的表现。应当限制哺乳期曲马多的使用,并限制总用量。

  • 羟考酮:母乳喂养的婴儿可能会吸收10%的治疗剂量。它可能比其它药物更易引起婴儿镇静作用,且其风险呈剂量依赖性。多项研究表明,当婴儿通过母乳接触羟考酮,尤其剂量大于30mg每天时,会出现镇静、呼吸抑制及进食困难。在围术期给予单剂量羟考酮时应当小心,并应当对喂奶后的婴儿是否出现镇静进行监测。哺乳期应避免给予重复剂量的药物。

  • 二氢吗啡酮:一种强效的麻醉性镇痛药。目前相关资料有限。经鼻使用该药很少会进入母乳中。然而一项研究报道,1个6日龄新生儿每4h摄入4mg药物后出现了呼吸抑制,经纳洛酮治疗后恢复。因此该药应谨慎用于哺乳期女性。

  • 哌替啶:可转化为一种长效代谢物,去甲基哌替啶。但单剂量给药后,母亲可于清醒时恢复母乳喂养。

  • 瑞芬太尼:目前尚未有母亲使用瑞芬太尼后对其母乳喂养的婴儿产生影响的文献报道。由于其半衰期小于10min且对新生儿的镇静作用小,与其它阿片类药物相比,瑞芬太尼更适用于产后的患者自控镇痛。因此认为其可以应用于哺乳期女性。口服可降低生物利用度。

  • 芬太尼/阿芬太尼:静脉给予单剂量芬太尼后,母乳中的药物剂量很低。口服时生物利用度降低。给予单剂量芬太尼后可进行母乳喂养。阿芬太尼与芬太尼类似。

其它镇痛药物

可乐定可降低催乳素分泌,因此其可能会在产后早期影响母乳产生。很少进入母乳。目前未见母乳喂养期间对新生儿产生毒性的报道。

区域麻醉药

此类氨基酰胺化合物是脂溶性的,可能有少量进入母乳中。由于局麻药通常用于分娩镇痛及产科麻醉,目前已经对药物经胎盘转移对新生儿的影响进行了广泛研究,尚未有证据证明其有害。局麻药可用于哺乳期女性,且无需中断母乳喂养。

神经肌肉传导阻滞药

非去极化神经肌肉传导阻滞药物是季铵类化合物,可溶性较低,口服时生物利用度低。它们在生理性pH值环境下被解离,通常不会大量进入母乳中。

  • 琥珀胆碱:由于其在生理性pH值环境下解离,可能不会大量出现在母乳中。口服吸收少,且可快速从母体循环中排出。当母亲恢复肌力后,可继续进行母乳喂养。

神经肌肉阻滞剂拮抗药

  • 新斯的明:季铵类化合物,半衰期15~30min。其进入母乳中的量极小,几乎不会对婴儿造成损害。

  • 舒更葡糖:目前还没有应用于母乳喂养期的相关临床信息。动物实验表明舒更葡糖可进入母乳中。由于舒更葡糖是一种极性大分子,其在母乳中量极少,可能不会被婴儿吸收。因此母乳喂养期间可使用该药物。

止吐药物

  • 昂丹司琼:尽管有动物实验的数据,但尚未有关于药物进入母乳的研究报道。虽然药物说明建议母乳喂养期避免使用,但文献报道该药物可用于哺乳期。6月龄儿童被准许使用该药物。婴儿通过母乳摄入的药物量通常低于直接注射该药物的量。

  • 格拉司琼:未有数据显示其可进入母乳,水平可能很低。

  • 苯甲嗪:目前还没有进入母乳的报道,也没有可得出结论的数据。如果短期使用,可能不会产生不利影响。

  • 甲哌氯丙嗪:由于首过效应,口服生物利用度低,适合在母乳喂养期间使用。

地塞米松

目前还没有关于地塞米松转移到母乳的数据。其它皮质醇类药物广泛用于哺乳期,且无副作用。

甲氧氯普胺

也可用作催乳药物,可以增加母乳产生,可用于哺乳期女性。

多潘立酮

口服时,由于首过效应,经肝脏和肠道代谢,其在母乳中含量低。可用作催乳剂,增加母乳产生。若母亲无法及时喂奶,应当确保其将母乳泵出。

心血管药物

  • 阿托品:叔胺类药物,可被胃肠道迅速吸收,在母乳中可被检测到。可能对婴儿产生抗胆碱作用。可能会抑制母乳分泌,可用于母乳喂养期。

  • 格隆溴铵:季胺类化合物,无法快速通过中枢神经系统的膜屏障。生物利用度低,抗毒蕈碱作用更显著。可用于哺乳期女性。

  • 麻黄素:在紧急状况下,通常不会对母乳喂养的婴儿造成伤害。 

  • 去氧肾上腺素:由于口服时生物利用度仅为38%,对母乳喂养的婴儿不太可能产生临床效果。

抗生素

围术期通常使用短效抗生素。无证据显示会对哺乳期女性产生不良影响。

支持性医疗

联合国儿童基金会(UNICEF)爱婴倡议鼓励并支持女性进行母乳喂养。支持性医疗的相关要点见表3。接受手术的女性会有正常的围术期焦虑与担忧,这也会打乱她们正常的母乳喂养。

因此医院为母乳喂养提供一个合适的环境十分重要。可能需要一个能容纳家庭成员陪伴患者的单间,并尽量减少其在手术室停留的时间,按时手术以便其可在手术前先喂养婴儿。应当形成一份详细的医院指南以满足上述因素。

如果需要,接受过母乳喂养支持培训的工作人员应为患者提供帮助,包括在母婴长时间分离的情况下帮助母亲泵出乳汁。应提供吸奶器以降低发生乳腺炎的风险。

患者离开医院时,应告知她们后续该与谁联系。先前的日间手术指南建议患者应由具有责任能力的成年人陪护24h,但目前此要求被质疑。然而,这项原则仍适用于哺乳期女性。

母乳喂养的女性在与婴儿同睡或坐在椅子上喂养婴儿时应额外当心,因为她们可能不像往常一样具有看护能力。

应建议哺乳期女性按照先停用阿片类药物,再停用非甾体类抗炎药,最后停用对乙酰氨基酚的顺序逐渐停止使用镇痛药物。

总之,麻醉与镇静药物应在药理学方面尽可能少的影响哺乳期女性。此外,围术期对患者进行支持性医疗措施并为其提供正确的建议可确保手术及麻醉对母乳喂养的影响最小。


 
原始文献:    J   Mitchell, W Jones, E Winkley, S M Kinsella. Guideline on anaesthesia and sedation in breastfeeding women 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2020 Aug 1.    Doi: 1   0.1111/an   ae.15179.  

 

-THE END-


来源:古麻今醉网

编译 徐冰 审校 杨涛 卞金俊

版权归原作所有,转载请联系原出处


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
哺乳期,围术期,阿片类,指南,麻醉

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