病例分享丨隐匿型细胞瘤麻醉管理1例

2020
10/11

+
分享
评论
米勒之声
A-
A+

今日给大家分享一例隐匿型细胞瘤麻醉管理的病例,希望大家能有所收获。


本文由“围术期医学论坛”授权转载

讲者:吴建

单位:广东省东莞市黄江医院麻醉科

嗜铬细胞瘤患者由于围术期内分泌及循环的急剧变化,给麻醉处理带来较大困难,尤其是术前未发现而术中才明确诊断的患者,术前未经过充分的准备,麻醉的危险性更大。今日给大家分享一例隐匿型细胞瘤麻醉管理的病例,希望大家能有所收获。


  病例摘要


患者,男性,36岁,169 cm,约85 kg。诊断:1.右肾上腺肿瘤。2.高血压病。3.Ⅱ型糖尿病。4.高血脂症。拟在腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术反复头痛1年余,无大汗、心悸,血压170/110 mmHg。


电子计算机断层扫描(CT):右侧肾上腺结节状增粗,并在右侧肾脏内前上方见一类圆形结节状,形态规则,边界清楚,大小约28 mm×30 mm×34 mm,增强扫描病灶呈不均匀明显强化,见少许斑点状低密度影。考虑:右肾上腺肿瘤。


心脏超声:室间隔12 mm;二尖瓣:E峰0.68 m/s,A峰0.77 m/s,左室舒张功能欠佳,射血分数(EF)60%。


心电图:未见异常。


实验室检查:血糖(GLU)15.6 mmol/L,皮质醇正常,儿茶酚胺24小时尿17-及尿17酮尿大致正常。


  麻醉管理


术前准备


1.术前评估分析


临床表现:(1)持续性或阵发性高血压,85%以上患者血压170/110 mmHg。(2)代谢紊乱,葡萄糖(Glucose)15.6 mmol/L。(3)三联征:头痛(70%~90%),大汗(55%~75%),心悸(50%~70%)。


术前检查:(1)常规检查:血细胞比容(Hct) 44.7%,GLU 15.6 mmol/L。(2)儿茶酚胺相关检查(定性):皮质醇正常,儿茶酚胺24小时尿17-及尿17 酮尿大致正常。(3)血浆脑钠尿肽(BNP):肌钙蛋白,疑多发内分泌腺肿瘤,查甲状腺、甲状旁腺超声及功能检查。


影像学检查:(1)胸腹腔和盆腔CT:右肾上腺肿瘤。(2)131碘—间碘苄胍(131I-MIBG)显像未查。(3)超声心动图,室间隔12 mm,左室舒张功能欠佳。


2.实际麻醉前评估


患者诉头痛,出现高血压、高血糖,无直立性低血压。CT示:右肾上腺肿瘤,血和尿儿茶酚胺及其代谢产物无异常。


术前疑似嗜铬细胞瘤,围术期风险包括:围术期血流动力学不稳定、高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症。


3.术前管理


处理原则:(1)a-肾上腺素能受体阻滞剂。(2)恢复血管内容量。(3)器官受累情况评估。(4)治疗心律失常。


治疔目标:(1)有体位性低血压者,血压和心率应达标。坐位血压应低于120/80  mmHg;立位收缩压高于90 mmHg;坐位心率60~70次/min;立位心率70~80次/min。(3)血管扩张,血容量恢复,Hct降低,体重增加等。(4)高代谢、糖代谢异常改善。 


治疗措施:(1)口服甲磺酸多沙唑嗪2 mg,每天两次。(2)静脉滴注乳酸林格氏液(R-L)500 ml,每天三次。(3)口服立普妥20 mg。(4)给予胰岛素6U,一周后拟行手术。


术前一天的情况:(1)血压:坐位136/82 mmHg,立位123/74 mmHg。(2)心电图:窦性心律,80次/min。(3)Hct 39%(入院44.7%)。(4)Glucose:10.2 mmol/L(入院15.6 mmol/L)。(5)心肌酶、肝、肾生化,胸片无异常(血浆脑钠尿肽、肌钙蛋白未查)。


术中管理


1.麻醉方式择全身麻醉气管内插管


入室前指尖GLU 8.7 mmol/L,入室血压165/90 mmHg,心电监护:窦性心律85次/分,局麻下行左桡动脉置管测压。


2.术中监测


血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温;有创动脉血压监测;CVP监测(全麻后行右侧颈内静脉置管);动脉血气分析;血糖测定、尿量监测。


3.术中血流动力学的调控


麻醉诱导:(1)右美托咪定200 µg+生理盐水48 ml或泵注8 ml/h。(2)舒芬太尼10 µg间断静脉注射,15分钟用量80 µg。(3)静脉注射丙泊酚160 mg。(4)静脉注射顺阿曲库铵20 mg。(5)静脉注射0.5%利多卡因18 ml。(6)可视软镜引导7.5 F气管插管成功。(7)插管前后血压和心率的变化处理插管前:血压122/80 mmHg,心率76次/分。插管后:血压170/102 mmHg,心率96次/分。处理:硝普钠50 mg+5%葡萄糖50 ml/泵注2 ml/h。5分钟后:血压135/86 mmHg,心率97次/分,停硝普钠。


手术相关因素:(1)体位。(2)切皮:麻醉足够深。(3)气腹:腹压增高可压迫肿瘤。(4)探查:使用血管活性药物。(5)肿瘤切除后:密切低血压及容量。


术中监测指标


手术相关时间点监测指标


4.术中液体治疗


(1)静脉推注硝酸甘油0.5 mg/(kg·min)。(2)同时输注琥珀酰明胶800 ml。(3)从入室至出室历时240分钟。


术中入量2450 ml:琥珀酰明胶800 ml,R-L 1200 ml,0.9%氯化钠200 ml,5%Glucose 250 ml。


术中出量270 ml:失血量10 ml,尿量260 ml。


5.术中可能发生风险预案


高血压危象:血压超过原水平的1/3或收缩压超过33.3 kPa,给予酚妥拉明10 mg+5%葡萄糖100 ml静滴。


低血压:(1)去甲肾上腺素12 mg+生理盐水至50 ml泵注。(2)甲强龙80 mg+生理盐水200 ml静滴。(3)亚甲蓝80 mg+5%葡萄糖100 ml静滴。


心律失常:(1)窦性心动过速:艾司洛尔0.5 mg/kg静脉滴注。②室性心动过速:利多卡因1 mg/kg静脉滴注。


低血糖:肿瘤切除后,监测血糖。目标:8~10 mmol/L。


术后管理


1.术后转入ICU


(1)实时监测动脉血压、电解质及血糖。


(2)术后镇痛:0.5%罗哌卡因40 ml切口局部浸润。


(3)注意观察有无脑血管意外。


2.第二天转普通病房。


3.第五天出院。


门诊:患者诉无头痛,测量血压、血糖正常


   小结


确诊延迟


术前未行131碘—间碘苄胍(131I-MIBG)检查。


监测项目的局限性


1.实施的监测:血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温、血糖测定、 尿量监测、有创动脉血压监测以及CVP监测。


2.未能实施的监测:经食管超声心动图、监测置入肺动脉导管评估容量及心室收缩功能,有助于早期诊断心肌缺血,即时监测心输出量(CO


有条件的情况下应严格执行指南


1.术前充分准备


(1)指标达到相关的标准:血压、心率、心电图、Hct、GLU。


(2)风险预案周全:高血压危象、低血压、心律失常。


广东省东莞市黄江医院多学科形成的共识


1.凡是肾上腺肿瘤的手术,都按嗜铬细胞瘤围术期管理相关指南执行。


2.术前评估:高血压伴血糖高患者,查肾上腺超声/CT,进一步查131碘—间碘苄胍131I-MIBG),排除嗜铬细胞瘤。


来源:中华医学会第27次全国麻醉年会
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
肾上腺肿瘤,围术期,高血压,心电图,麻醉,血糖

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!