盘点脑干胶质瘤DIPG的国际前沿治疗策略

2020

10/13

INC国际神经科学

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DIPG治疗一直以来都是神经外科界普遍面临的医学难题。

DIPG，英文全称Diffuse Intrinsic Pontine Glioma，中文名为弥漫内生性桥脑胶质瘤。脑干胶质瘤的诊疗涉及神经外科、放疗、化疗等的综合治疗。

罕见而致命的DIPG

美国每年大约有300-400例新发儿童脑干肿瘤，儿童脑干胶质瘤的发病率为每年0.60／10万人。儿童出现的中枢神经肿瘤中，约有10% 到 20% 是脑干胶质肿瘤；其中DIPG占儿童脑干肿瘤的约75-80%。DIPG预后极差，中位生存期仅为9个月左右，五年生存率低于百分之一。DIPG几乎都是在儿童期间发病，年龄区间通常在5-10岁之间。DIPG每年带走多少个年幼而鲜活的生命，就有多少个原本快乐幸福的家庭被这个病魔摧毁。由于极难治疗，患儿父母、医生、专家面对DIPG常常陷入深深的绝望。

DIPG治疗何以如此之难？

脑瘤并不都是绝症，无论儿童还是成人，接受正规疗法，使用手术，放疗，化疗等手段，都有长期存活，甚至治愈的可能。而恶性的脑干胶质瘤之一DIPG却几乎难以治疗。

【A顶部神经胶质瘤 B中脑胶质瘤 C内生型桥脑胶质瘤 D外生型神经胶质瘤 E弥漫性内生型桥脑胶质瘤 F延髓胶质瘤 G延髓角胶质瘤】

脑干胶质瘤分为弥漫内生性、局限性、背侧外生性和颈延髓型等，其中弥漫内生型（即DIPG）侵袭性最高，获得病理诊断难，缺乏规范性治疗指南，预后较差。DIPG常呈弥漫浸润性生长，手术全切不现实，手术的主要目的是进行活检，明确诊断。手术活检是需要重视手术入路的选择，避免损伤重要长传导束和颅神经；如有明确增强病灶，可以尝试切除；术中神经电生理监测和DTI导航可以辅助手术。放疗是目前DIPG治疗的主要方式，如果不进行放疗，则患者生存时间大约为4个月，经过放疗后，病变短期控制，但仍不免进展，其中位生存期为6-11个月。

DIPG治疗一直以来都是神经外科界普遍面临的医学难题，但不代表患上DIPG就真的无药可治、眼睁睁等死。现代影像技术在革新、医疗技术在进步、新疗法新药物在日新月异地发展，为争取更大的生存机会、更大程度延长生存期，近年来，治疗DIPG的方法上仍有新进展和新期待。

除了传统的治疗办法（手术、放疗、化疗、皮质类固醇治疗等），一些系统疗法的临床试验，包括干细胞移植，替莫唑胺，吉西他滨，卡培他滨和酪氨酸激酶抑制剂，已经过实验或正在临床进行中。此外，DIPG的新疗法辅助多式联运免疫疗法（adjuvant multimodal immunotherapy）包括疫苗接种周期（新城疫病毒，成熟的树突状细胞）和免疫原性细胞死亡疗法（替莫唑胺，局部调节性电热疗），可提高总生存期，但有待进一步研究，同时一些新药物也为DIPG治疗带来了希望。

这样综合治疗DIPG或将延长生存期

Step1：看是否有手术指征，进行手术活检

鉴于桥脑重要的生理功能，手术切除对于扩散型桥脑神经胶质细胞瘤是非常危险的。除非临床症状或影像学是不典型的，否则一般不建议手术。可选择世界神经外科领域内对脑干桥脑这一复杂位置肿瘤安全切除极为精通的手术大师评估是否有手术指征十分必要。若有手术指征，可争取最大程度切除，若无手术指征，应选择合适入路进行手术活检。

Step2：分子病理分型下的靶向治疗

当前，基于分子病理的个体化治疗是精准治疗的一个方面。精准治疗是脑瘤（包括成人脑瘤和儿童脑瘤）未来的一个发展的趋势。要进行很好的个体化治疗，首先需要在肿瘤的分子遗传学方面要有一些好的研究，好的突破，才能够为个体化治疗提供基础，而基因检测、病理分型则是关键前提。

对于小儿DIPG，INC之James T. Rutka教授与神经外科专家表示不能通过手术切除的局灶性脑干胶质瘤以及DIPG可以用BRAF激酶抑制剂治疗，此外，在Rutka教授的《Diffuse Intrinsic Pontine Glioma : Clinical Features, Molecular Genetics, and Novel Targeted Therapeutics》研究论文中，其团队根据基因检测和肿瘤的分子遗传学特征，对DIPG更详细的分型，且明确了磁共振引导下的聚焦超声系统（FUS）对于突破血脑屏障（BBB）有重要意义。

Step3：精准放疗办法控制肿瘤生长

放疗在DIPG的治疗中不可或缺，质子治疗等现代高科技的精准放疗办法可以尝试，尤其质子治疗儿童脑瘤有着独特优势。相比传统放疗，质子治疗副反应较小，可以极大减少对于肿瘤周围重要神经功能的损伤。从改善脑瘤儿童的预后到降低患有中枢神经系统肿瘤的儿童脑干受损的风险，多项新的研究表明质子治疗具有潜在的益处。