三种不同手术方式治疗进展期SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌

2020
10/09

+
分享
评论
华西医院胸心外科杂志
A-
A+

近半胃切除窄管胃食管吻合术后生活质量优于近半胃切除传统远半胃食管吻合或全胃切除食管空肠吻合

周瑜,施贵冬,田东,宁东,程良,刘俊宏,付茂勇

川北医学院附属医院 胸外科(四川南充  629000)

通信作者:付茂勇,Email:fumaoyongdm@163.com

关键词: 食管胃结合部;腺癌;Siewert Ⅱ 型;手术方案;生活质量

引用本文:周瑜, 施贵冬, 田东, 宁东, 程良, 刘俊宏, 付茂勇. 三种不同手术方式治疗进展期 Siewert Ⅱ 型食管胃结合部腺癌术后生活质量测评的比较. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(11): 1079-1087. doi: 10.7507/1007-4848.201902021

点击查看本文图表

摘要

目的 比较三种不同手术方式治疗进展期 Siewert Ⅱ 型食管胃结合部腺癌术后生活质量差异,为 Siewert Ⅱ 型食管胃结合部腺癌手术方案的选择提供临床依据。方法 选择川北医学院附属医院 2014 年 10 月至 2015 年 10 月进展期 Siewert Ⅱ 型食管胃结合部腺癌患者 90 例。根据手术方式不同将患者分为三组,每组各 30 例,全胃切除组(全胃切除,男 23 例、女 7 例,年龄 47~79 岁),传统远半胃组(经左胸近半胃切除、传统远半胃食管吻合,男 19 例、女 11 例,年龄 44~80 岁)和窄管胃组(近半胃切除窄管状胃食管吻合,男 25 例、女 5 例,年龄 47~83 岁)。采用欧洲癌症研究与治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)制定的癌症患者总体生活质量量表(Quality of Life Questionnaire Core-30,QLQ-C30)、食管胃结合部癌专用量表(Quality of Life Questionnaire Oesophagogastric-25,QLQ-OG25)比较上述三组患者在手术后半年和 1 年的生活质量。结果 三组患者临床资料组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后 6 个月 QLQ-C30:窄管胃组总体生活质量、躯体功能及疲倦维度均优于全胃切除组及传统远半胃组(P<0.05),情绪功能优于全胃切除组(P<0.05);全胃切除组角色功能、呼吸困难、疲倦、腹泻维度均差于传统远半胃组及窄管胃组(P<0.05);传统远半胃组食欲丧失重于全胃切除组及窄管胃组(P<0.05)。术后 6 个月 QLQ-OG25:传统远半胃组反流症状重于全胃切除组及窄管胃组(P<0.05);全胃切除组焦虑症状重于传统远半胃组及窄管状胃组(P<0.05)。术后 1 年 QLQ-C30:窄管胃组躯体功能、情绪功能优于全胃切除组及传统远半胃组(P<0.05),总体生活质量优于全胃切除组(P<0.05);全胃切除组腹泻症状重于传统远半胃组及窄管状胃组(P<0.05)。术后 1 年 QLQ-OG25:传统远半胃组反流症状重于全胃切除组及窄管胃组(P<0.05)。余各条目及维度组间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 治疗进展期 Siewert Ⅱ 型食管胃结合部腺癌,近半胃切除窄管胃食管吻合术后生活质量优于近半胃切除传统远半胃食管吻合或全胃切除食管空肠吻合,该术式值得推荐。

正文

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)是独立于食管癌和胃癌的一类恶性肿瘤,1998 年,Siewert 等[1]将其分为三型,即:(1)Siewert Ⅰ型,食管胃交界部之上 1~5 cm 之间的腺癌;(2)SiewertⅡ 型,食管胃交界部之上 1 cm 和之下 2 cm 之间的腺癌;(3)Siewert Ⅲ型,食管胃交界部之下 2~5 cm 之间的腺癌。第八版 UICC/AJCC 食管癌分期指南提出 AEG 肿瘤位置的 “2 cm 原则”,其病理分期按照食管腺癌执行[2],该区域肿瘤类似于既往争议较大的 SiewertⅡ 型 AEG。随着 AEG 发病率的上升,越来越多的学者投入到 AEG 的研究,但大多是围绕诊断、治疗等方面展开,鲜有学者系统评价 AEG 患者经手术治疗后的生活质量。目前国际肿瘤协作组推荐的切除范围[3-4]:对于 SiewertⅠ型和Ⅲ型 AEG 患者手术切除范围基本已达成共识,即Ⅰ型经右胸肿瘤切除,管状胃(切除胃小弯)代食管;Ⅲ型 AEG 患者需行全胃切除,空肠代胃;而 SiewertⅡ 型 AEG 患者,两种方法都可行,但各有利弊,前者手术方法相对简单,但术后反流性食管炎发生率高且重,生活质量差,残胃肿瘤复发率高;后者反流性食管炎少,生活质量可能较好,但手术复杂、手术时间长、并发症发生率高,术后长期可能存在营养的问题(缺乏胃酸)。有学者[5]提出近半胃切除,远半胃做成窄管胃,既减少了胃酸反流,又减少了胃酸缺乏、进食量少等问题,生活质量高于传统近半胃切除。近年来,生活质量越来越受到人们的关注,特别是对于食管癌、食管胃结合部癌、胃癌等术后生活质量较差的上消化道肿瘤。不少学者投入到 AEG 患者术后生活质量评估的研究[3-8],但对于 AEG 患者经不同手术方案治疗后生活质量测评的对照研究较少,特别是 SiewertⅡ 型 AEG 患者。本研究旨在比较三种不同手术方案治疗 SiewertⅡ 型 AEG 患者术后半年及 1 年生活质量差异,为食管胃结合部腺癌手术方案的选择提供临床依据。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

收集 2014 年 10 月至 2015 年 10 月之间在我院(胸外科和胃肠外科)手术治疗进展期 Siewert Ⅱ 型食管胃结合部腺癌患者 250 例(其中全胃切除、食管空肠吻合 56 例,近半胃切除食管窄管胃吻合 45 例,近半胃切除食管远半胃吻合 149 例)。符合研究条件的三组患者中各组随机抽取 30 例统计分析。根据手术方式不同将患者分为三组,每组各 30 例,全胃切除组(全胃切除,男 23 例、女 7 例,年龄 47~79 岁),传统远半胃组(经左胸近半胃切除、传统远半胃食管吻合,男 19 例、女 11 例,年龄 44~80 岁)和窄管胃组(近半胃切除窄管状胃食管吻合,男 25 例、女 5 例,年龄 47~83 岁)。

1.2   纳入标准与排除标准

1.2.1   纳入标准

经胃镜活检及上消化道钡餐证实且可手术切除及行 D2 淋巴结清扫的进展期 SiewertⅡ 型 AEG 患者。

1.2.2   排除标准

(1)术前只能行全胃切除才能行 R0 切除者;(2) Siewert Ⅰ和Ⅲ型食管胃结合部癌患者;(3)TNM 分期为 T1 期患者;(4)TNM 分期 M1 期患者;(5)术后发生吻合口瘘患者;(6) 姑息性切除的患者;(7)术后 1 年内死亡、失访或随访资料不完整的患者;(8)术后化疗结束 2 个月内的患者。

1.3   手术方法

全胃切除、空肠食管吻合手术方法参照刘愉等[9]主译的食管胃外科常规手术操作要领与技巧(图 1);近半胃切除传统远半胃食管吻合(图 2),用直线切割缝合器切除距肿瘤下缘约 5 cm 近半胃及胃小弯,残胃宽约 5 cm,用吻合器将胃与食管于下肺静脉平面吻合,于胃后壁行胃食管吻合;近半胃切除窄管状胃食管吻合(图 3),用直线切割缝合器沿胃大弯侧切除部分胃大弯、贲门及胃小弯,将残胃处理成窄管状胃(长约 15~20 cm,宽约 2.5 cm,图 4),连续缝合包埋管状胃切缘,游离食管下段,距肿瘤上缘约 5 cm 切断食管,上提窄管状胃,用吻合器将管状胃与食管于下肺静脉平面吻合,吻合部位在胃大弯侧,用直线切割缝合器切闭残端并连续缝合包埋。

1.4   生活质量测评

采用中文版本的欧洲癌症研究治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)制定的癌症患者总体生活质量量表(Quality of Life Questionnaire Core-30,QLQ-C30)[10]、食管胃结合部癌专用量表(Quality of Life Questionnaire Oesophagogastric-25,QLQ-OG25)[11]用于统计生活质量。于术后 6 个月和 1 年,专人采用电话、邮件、门诊等方式进行随访,专人统计复查及测量结果。

1.5   统计学分析

采用 SPSS 17.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用方差分析;计数资料以例数表示,组间比较采用卡方检验。首先采用 Kolmogorov-Smirnov 检验和 Levene’s 检验对上述测量指标的原始数据进行正态性检验和方差齐性分析,选择符合标准的结果,若原始数据不符合正态分布或方差不齐,则选择秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   一般资料比较

共 90 例患者纳入研究,随访资料完整,三组患者在年龄、性别、肿瘤分化程度、术前合并症等临床资料组间差异均无统计学意义(P 均>0.05);见表 1。

2.2   三种术式生活质量比较结果

术后 6 个月 QLQ-C30,窄管胃组总体生活质量、躯体功能及疲倦维度均优于全胃切除组及传统远半胃组(P<0.05),情绪功能优于全胃切除组(P<0.05);全胃切除组角色功能、呼吸困难、疲倦、腹泻维度均差于传统远半胃组及窄管胃组(P<0.05);传统远半胃组食欲丧失重于全胃切除组及窄管胃组(P<0.05);见表 2。术后 6 个月 QLQ-OG25:传统远半胃组反流症状重于全胃切除组及窄管胃组(P<0.05);全胃切除组焦虑症状重于传统远半胃组及窄管状胃组(P<0.05);见表 3。术后 1 年 QLQ-C30:窄管胃组躯体功能、情绪功能优于全胃切除组及传统远半胃组(P<0.05),总体生活质量优于全胃切除组(P<0.05);全胃切除组腹泻症状重于传统远半胃组及窄管状胃组(P<0.05);见表 4。术后 1 年 QLQ-OG25:传统远半胃组反流症状重于全胃切除组及窄管胃组(P<0.05)。余各条目及维度组间比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表 5。

3   讨论

AEG 作为独立于食管癌和胃癌的一类恶性肿瘤,因其位置较特殊,故尚存在较多争议,特别是 SiewertⅡ 型 AEG 患者,具体手术方案目前尚无定论[12],多个研究结果显示:经不同手术方案治疗后该类患者远期生存率并无明显差异[13-15],而且对于局部中晚期 AEG 患者,单纯手术治疗,其 5 年生存率较少能超过 25%[16]。AEG 患者术后常出现营养不良、胃食管反流、反流性食管炎等严重并发症,术后生活质量较差[17-18]。付茂勇等[19]回顾性分析 239 例食管、贲门癌切除胃食管吻合术后胃食管反流症状,研究表明:主动脉弓下吻合反流症状多于主动脉弓上吻合,且程度较重,该研究中有 77 例为贲门癌患者,其吻合平面在主动脉弓以下,故反流症状较重,影响患者术后生活质量。

既往研究[20-21]证实:AEG 患者术后 1 年生活质量较差,但术后 1~2 年可逐渐恢复,部分患者可恢复接近至术前水平。Shen 等[5]运用 QLQ-C30 及胃癌生活质量量表(QLQ-STO 22)对 87 例 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 患者进行生活质量调查,所有患者均行近半胃切除、管状胃食管吻合术,结果显示:术后 1 年患者绝大多数维度评分较差,直至术后 2 年可逐渐恢复至术前水平,但在躯体功能、恶心和呕吐、反流、味觉障碍及经济困难方面仍不能恢复至术前水平。Fuchs 等[22]通过对 123 例 AEG 患者随访研究发现,行全胃切除空肠食管 Roux-en-Y 吻合术后中长期生活质量优于远半胃食管吻合术及管状胃食管吻合术,特别是在术后肺部并发症及胃食管反流方面较明显,作者认为经右胸行 Ivor-Lewis 手术治疗 AEG 患者,术后 2 年该类患者会因为胸腔粘连等并发症导致呼吸困难,同时,作者早期的研究发现,行近半胃切除远半胃食管吻合术的患者,术后 3 年胃内 24 h pH 测定值与正常人相似,这也是导致患者经该类术式治疗后胃食管反流的重要原因。Tomaszewski 等[23]研究证实,女性 AEG 患者在症状方面评分低于男性患者,特别是在疼痛、吞咽困难、吞咽不适等方面,但 Racine 等[24]认为就疼痛维度评分而言,男、女性 AEG 患者组间并无显著差异,而女性患者相对男性患者更注重脱发对其生活所产生的影响[22, 25]。

然而,以上研究[5, 7, 12, 20-25]均未单独对 SiewertⅡ 型 AEG 患者经不同手术方案治疗后进行生活质量评价,且 SiewertⅡ 型 AEG 患者目前手术方案争议最大,亚洲地区 AEG 患者中以 SiewertⅡ 型居多。本研究结果显示窄管胃组术后生活质量优于全胃切除组及传统远半胃组,而全胃切除组腹泻症状较重,传统远半胃组食欲丧失及反流症状较重。

通过本研究结果,我们认为窄管状胃食管吻合术治疗 Siewert Ⅱ 型 AEG 患者术后近期生活质量优于传统远半胃食管吻合术及空肠食管吻合术,且术后近期生活质量恢复较快,分析主要与以下因素有关:(1)窄管状胃宽约 2.5 cm,可较好限制胃的扩张,狭窄的胃腔产生的压力利于胃排空,相应减少食物在胃中滞留时间[26],减少胃食管反流、促进进食;(2)窄管状胃能够保留胃的大部分原有活动特点[27],且因切除了大部分胃组织,胃酸分泌减少、胃容积减小,故可降低胃食管反流及胃潴留等并发症[28],患者食欲功能受影响相对较轻;(3)窄管状胃容积小,由于胃腔体积减小,可限制大量饮食,减少倾倒综合征的发生[29],患者可通过增加进饮次数保证每日营养。本研究部分结果与沈朝勇等[30]研究结果相似,但部分维度存在差异,上述研究对 112 例 Siewert Ⅱ/Ⅲ型 AEG 患者经腹近端胃切除后行管状胃吻合和传统胃吻合术后生活质量对比研究,结果显示:术后 2 年管状胃吻合组患者反流症状、身体形象和恶心呕吐量表评分低于传统食管胃吻合组(P<0.05),但整体健康状态、躯体功能等方面差异均无统计学意义。本研究结果与上述研究结果差异的原因:(1)随访时间不同,上述研究比较的是术后 2 年生活质量差异,而本研究比较的是术后半年及 1 年生活质量差异;(2)管状胃大小不同,上述研究管状胃宽约 4~5 cm、长约 30 cm,而本研究管状胃宽约 2.5 cm、长约 20 cm。我们认为,较长的管状胃可能更适合早期 Siewert Ⅱ 型 AEG 患者,对于中晚期肿瘤较大的患者,不一定能够保证切缘阴性率。

本研究全胃切除组患者术后半年角色功能、呼吸困难、疲倦、腹泻维度均较差,术后 1 年腹泻症状仍然较重。我们推测可能与胃的缺失,食物不能充分混合,缺乏胃酸、胃蛋白酶等消化液,食物不能充分消化吸收有关[31],而且消化道重建后十二指肠旷置,从而导致维生素 B12、脂肪等营养吸收障碍,患者营养状况较差,故易出现呼吸困难、疲倦等不适症状,角色功能较差,降低了患者术后生活质量。

本研究中近半胃切除传统远半胃食管吻合组术后半年食欲丧失及反流症状均较重,术后 1 年反流症状仍较重,本结果与 Fuchs 等[22]结果相似,该术式虽然切除了胃底及胃小弯组织,但残胃仍具有较强的泌酸功能,伴随残胃蠕动减弱,故可能出现严重反流症状,患者食欲功能降低。同时,我们发现全胃切除组及窄管胃组仍有部分患者出现反流症状。本研究中全胃切除组有 15 例患者采用袢式+Braun 吻合术,虽然 Braun 吻合术较大程度降低了反流症状,但仍有部分胆汁通过空肠食管吻合口反流入食管,形成碱反流。Xiao 等[32]对 55 例 SiewertⅡ、Ⅲ型 AEG 患者研究,18 例行间置空肠双通道空肠食管吻合、37 例行 Roux-en-Y 空肠食管吻合,结果显示 Roux-en-Y 空肠食管吻合 37 例患者中仍有 6 例患者出现反流性食管炎,本研究中亦有 7 例患者行 Roux-en-Y 空肠食管吻合,故本研究全胃切除组可出现碱性反流。

综上,通过本研究可发现,治疗进展期 Siewert Ⅱ 型食管胃结合部腺癌,近半胃切除窄管胃食管吻合术后生活质量优于近半胃切除传统远半胃食管吻合或全胃切除食管空肠吻合,该术式值得临床推荐。

利益冲突:无。


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
结合部,腺癌,食管,切除,胃组,管状,空肠,传统

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!