病死率极高！@所有医护人员:收藏这份心脏骤停急救指南

基础生命支持(BLS)包括心肺复苏(CPR)和电除颤，二者是在上世纪中叶开始发展起来的：1957年，Kouwenhoven首次介绍体外除颤术；1958年，Elam和Safar介绍了口对口人工呼吸的技术及其获益；随后Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude介绍了胸外按压的益处。胸外按压联合口对口呼吸是现代CPR的基础。

尽管半个世纪以来CPR、电除颤及其他高级复苏技术的发展，以及美欧复苏相关学会指南的持续更新与全社会的动员学习、参与，心脏骤停者的生存率及良好神经功能预后者的比例仍然很低。而心脏骤停后存活的关键是早期发现和处理，尤其是立即实施高质量CPR和尽早除颤。

虽然心肺复苏和除颤相关的科普文已有很多，但关于其背后的应用原理介绍不多，为此我们综合了UpToDate及其他指南，旨在更好地呈现为何高质量CPR和除颤如此重要，并且介绍其中的种种细节。

心脏骤停(室颤)三阶段

心脏骤停(室颤)可划分为3个不同阶段：电阶段、血流动力学阶段及代谢阶段，各个阶段的处理重点是不同的。掌握这个可以明白为什么这个时候要做这项操作。

电阶段：是指室颤所致心脏骤停的头4-5分钟，此时需立即进行电除颤，以尽可能增加生存几率。准备除颤仪期间进行高质量的胸外按压也会提高生存率。

血流动力学阶段：电阶段之后是血流动力学或称为循环阶段，即心脏骤停后第5-10分钟，在此期间患者可能仍有心室颤动。早期除颤对室颤者的生存至关重要。⼀旦确定为心脏骤停，应立即开始高质量胸外按压，并⼀直持续到进行除颤，也就是说，应该在有效按压期间给除颤器充电，只有在确认节律和给予电击时才暂停按压。实施电击后立即重新开始CPR。至于在血流动力学阶段为实施2-3分钟的CPR而延迟复律是否有益，目前还不清楚。随机试验得出的结论不⼀致。

AHA指南认为，尚无足够证据确定在除颤之前进行⼀段时间的CPR是否对所有心脏骤停病例均有益。

虽然在将除颤仪连接患者并充电之前有必要实施高质量CPR，并且在实施电击后也要立即重新开始高质量CPR，但也没有足够证据表明为了实施任何预定时长的胸外按压而延迟除颤的利大于弊。对于提倡该方法的EMS系统来说，临床医生在决定是否为了实施CPR而推迟除颤之前，应考虑患者接受CPR前的心博骤停时间及医生自身的反应时间。例如，若患者的心脏骤停无人目击、节律为心室细颤，且骤停时间可能已经超过3-5分钟，可先行2分钟高质量CPR、再除颤。

代谢阶段：代谢阶段定义为脉搏消失已超过10分钟，其治疗主要基于复苏后措施，包括低温疗法。此阶段的患者如果不能快速恢复成有灌注的心脏节律，则通常不能存活。

识别心脏骤停

快速识别心脏骤停是成功复苏至关重要的第⼀步。根据AHA指南，施救者目击有人突然倒下或者偶遇看起来无反应的人员时，在接近该患者之前应确保该环境安全，然后拍其肩部并大声喊：你还好吗？以确认有无反应。如果无反应，则施救者应呼救、启动EMS，并进行高质量的胸外按压。2015年指南强调使用手机呼叫启动急救系统。很多急救指挥中心都批准了相应方案，允许调度员同步指导未受训的非专业施救者实施单纯胸外按压CPR (CO-CPR)，以提高患者的生存率。

AHA指南强调，即使是训练有素的专业人员也会难以确定无反应患者是否有脉搏或呼吸是否充分。非专业施救者不应试图评估患者的脉搏，而应假设该患者已停止呼吸，除非其看起来呼吸正常。专业急救人员可检查颈动脉脉搏，但评估脉搏所费时间不应超过10秒。非专业施救者和医护人员确认呼吸暂停的标准相同，该步骤应与脉搏检查同时进行。如果无反应患者同时没有正常呼吸，则认为该患者呼吸暂停。关键原则是，对需要CPR的患者不延迟开始CPR。

在评估患者反应后，医护人员应快速检查患者脉搏。与此同时，医护人员应观察呼吸。如果呼吸消失或者呼吸异常(如喘息)或者10秒内难以触到脉搏，则可认为发生心脏骤停。

胸外按压

以下对实施高质量胸外按压非常重要：

• 胸外按压的速度维持在每分钟100-120次

• 每次向下按压胸部的深度为至少5cm(2英寸)、但不超过6cm(2.5英寸)

• 每次按压胸部后，要让胸廓完全回弹(在进行下次按压前，施救者的手与患者胸部之间应保持⼀张纸可轻易抽出)

• 尽可能减少按压中断的次数和时间

实施高质量的胸外按压：胸外按压是CPR中最重要的部分。当实施高质量胸外按压时，可提供最大化的冠状动脉灌注压和恢复自主循环(ROSC)。对此，BLS指南对于胸外按压的技术要领是在胸部中央用力按、快速按。施救者用⼀只手掌根部置于患者胸部中央，另⼀手掌根部叠放其上。施救者自身的胸部应处于其双手正上方。这样施救者就能利用其身体重量按压患者胸部，而非仅靠其手臂肌肉，因为手臂肌肉可能很快就会疲劳。

为了实施高质量胸外按压，施救者和患者须处于最佳体位。这可能需要移动患者或床、调整床的高度或使用踏凳，从而使进行胸外按压的施救者达到合适体位。患者必须躺在硬质平面上。如果在床上实施胸外按压，可能需要在患者背部垫以硬板。如果不能使用背板，应将患者放在地板上。所有为实施高质量CPR的工作必须优先于任何高级措施(如气管插管)。

在整个复苏过程中，很有必要持续评估实施高质量胸部按压的每个方面并做出调整。复苏团队可能以为他们的按压符合规范、但其实不充分，这会导致患者的脑灌注不足，增加神经功能残疾。胸外按压频率不足会降低ROSC率和增加神经功能残疾。有研究证实，按压频率高达125次/分仍有获益。AHA指南推荐，按压频率至少为100次/分，但不超过120次/分。能够提供即时反馈的装置可能有助于施救者保持恰当的按压频率。

研究表明，适当深度(至少5cm)的胸外按压在成功复苏中发挥着重要作用。此外，前后两次按压期间胸部完全回弹会使胸内压降低，从而增加心脏前负荷以及达到较高的冠状动脉灌注压。根据AHA指南，如果施救者可以获得CPR实施情况的即时自动反馈信息，以及如果在每次按压结束时施救者的双手轻微但完全离开胸壁，他们能够更好地让患者胸部完全回弹。

施救者疲劳时更常出现按压不足或回弹不完全，这种情况最早可在开始CPR后1分钟出现。AHA指南建议，只要现场施救者超过1人，就应每2分钟轮流实施胸外按压。在每2分钟更换按压的施救者时评估节律或必要时实施除颤，能减少胸外按压中断。然而，如果施救者不能实施充分的胸外按压，则需要立即更换为能够胜任胸外按压的施救者。

尽可能减少按压中断：若实施CPR过程中胸外按压中断，无论时间多短，都会导致冠状动脉和脑的灌注压出现下降，并导致患者更差的结局。⼀旦按压停止，就可能需要长达1分钟的连续高质量按压才能达到足够的灌注压。出现任何中断后均应进行2分钟的连续CPR。施救者必须确保实施高质量胸外按压并尽可能减少中断。应该只能按预先计划的间隔(每2分钟)来暂停按压并检查脉搏和分析节律。这种中断不得超过10秒，除非是实施某些干预(如除颤)。

准备进行除颤时，施救者应在除颤仪充电的同时持续进行高质量胸外按压，直至马上将给予⼀次电击并且应在电击后立即恢复胸外按压，而无须花时间立即评估脉搏和/或呼吸。停止胸外按压与电击之间不能超过3-5秒。如果只有1名非专业施救者实施CPR，则应连续实施高质量的胸外按压，不做通气。

单纯胸外按压CPR(CO-CPR) ： AHA在CPR指南中推荐，如果有多名受过训练的人员在场，应同时实施连续高质量胸外按压和适当通气，按压/通气比为30:2。通气的重要性随骤停时间的延长而增加。但如果只有1名非专业施救者在场，或者多名非专业施救者都不愿进行口对口呼吸，AHA指南鼓励实施CO-CPR，指南进⼀步说明，非专业施救者不应为了触诊脉搏或者检查自主循环是否恢复而中断高质量胸外按压，而是应持续进行CPR，直至AED已准备好除颤、EMS人员已接管或患者已苏醒。需要注意的是，不推荐将CO-CPR用于儿童或非心脏原因的心脏骤停(如溺水)。

对于许多可能会成为施救者的人，要求其进行口对口呼吸是实施CPR的⼀大障碍。这种不愿意可能源于担心不能正确实施CPR或是害怕染上传染病。因实施口对口呼吸而感染的报告很少，且没有⼀例涉及HIV。CO-CPR避免了这些问题，从而可能增加旁观者实施CPR的意愿。目前没有证据显示旁观者做CO-CPR之后患者的神经功能结局和生存质量与传统CPR的差别，如果不具备实施30:2传统CPR的条件时，我们支持实施CO-CPR。

通气

在心脏骤停初期，肺泡很可能还含有足量水平的氧，且肺血管和心脏可能含有足量的氧合血，可以满足明显下降的需氧量，这时胸外按压比通气更重要。因此，开始高质量胸外按压是改善氧输送至组织的第⼀步。这正是AHA指南所提倡对心脏骤停的按压-气道-呼吸(C-A-B)方法的基本原理。

某些情况下，连续高质量CO-CPR可能优于胸外按压+通气，尤其是当非专业施救者实施CPR时。然而，伴随缺氧的心脏骤停患者，其氧储备可能已经耗尽，这时就需要实施有通气的高质量CPR。

随着脉搏消失持续，恰当实施通气越来越重要。在此阶段(即复苏的代谢阶段)，专业人员必须继续确保通气不会干扰胸外按压的节奏及连续性。

成人恰当的通气包括以下内容：

• 若对患者未建立高级气道，每30次胸外按压后通气2次

• 每次通气持续时间不超过1秒

• 给予的潮气量仅足以观察到胸廓上抬即可(500-600mL或6-7mL/kg)

• 避免过度通

• 若对患者已建立高级气道(如声门上气道、气管插管)，每8-10秒给予1次非同步通气(每分钟6-8次)

虽然指南推荐每分钟呼吸10次，但6-8次呼吸对成人心脏复苏过程中的低灌注状态已足够。而且，关键是要避免过度通气。非同步意味着通气与胸外按压不需要协调⼀致。应尽可能缩短给予通气的时长，每次呼吸不能超过1秒，同时避免通气力度过大。应仅予以能确保胸部上抬的足够潮气量。这种方法既可促进及时重新开始胸外按压、也可促进改善大脑和冠状动脉灌注。

必须避免过度通气，无论是高频率通气还是增加通气量。正压通气会增加胸内压，这会导致静脉回流、肺灌注、心输出量及脑和冠状动脉灌注压都下降。动物研究发现，过度通气会降低除颤成功率并降低总体生存率。尽管存在影响灌注的风险，但是施救者常常会对患者过度通气。在整个复苏过程中有必要不断评估通气频率和通气量并做出调整。复苏团队往往以为他们有效实施了通气、但其实没有(往往是由于球囊-面罩通气技术差)，这会导致脑灌注不足，从而增加神经功能残疾。

除颤

有关复苏的文献很好地证实了对心室颤动且短时间”骤停”患者实施尽早除颤的有效性，并且尽早除颤是BLS指南的基本推荐。⼀旦获得除颤器，医护人员应该评估患者心律，且在需要除颤时尽快除颤。除了高质量CPR之外，评估心律和除颤前不实施其他干预(如插管、开放静脉通路及使用药物)(2018AHA指南对于可电击心律者，于第一次除颤后建立静脉/骨内通路，对于非可电击心律者，在首次2minCPR期间建立静脉/骨内通路)。对于BLS，使用AED给予⼀次电击后，应立即开始进行高质量胸外按压。对于ACLS，无论使用双相波除颤仪还是单相波除颤仪，推荐实施单次(而不是连续)电击。

由于双相波除颤仪实施有效复律所需的电量水平低，因此作为首选。双相波除颤仪会测定放置在患者身上的电极之间的阻抗，并相应调节给予的电击能量。据报道，首次电击的成功率接近85%。

AHA指南推荐采用除颤仪制造商建议的能量水平。我们推荐对心脏骤停成人患者的所有除颤均使用最大能量水平，通常单相波除颤仪为360J，双相波除颤仪为200J，该方法可减少CPR中断，且获得研究支持。

脉搏检查与心律分析

实施高质量胸外按压时，尽量减少延迟和中断至关重要。因此，心脏节律分析只能在完成2分钟CPR周期后的预设中断时进行。实施CPR时，即便是较短的延迟启动或较短中断都可影响脑和冠状动脉的灌注压并降低生存率。任何中断之后，都需要持续胸外按压才能恢复中断前的血流速率。

非专业施救者和医护人员准确高效地判定脉搏消失的能力都参差不齐。因此， BLS指南推荐，未经过训练的施救者⼀旦确定患者无反应且呼吸异常，则应立即开始CPR而不用检查脉搏。医护人员检查脉搏的时间切不可超过10秒，如果未感觉到脉搏，则应立即开始CPR。鼓励临床医生使用呼气末⼆氧化碳监测来判断是否ROSC，这样就不必检查脉搏，继而减少了CPR中断。

AHA指南推荐，每次除颤后，无论节律如何，都要立即重新实施2分钟的CPR，不要立即检查脉搏。数据表明，除颤后心脏不会立即产生有效的心输出量，且CPR可能增加除颤后的灌注。

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