重大消息:国家医保局门诊费用跨省直接结算直通车开通

2020
10/09

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秦永方
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门诊费用跨省直通车开通,由于各地医保支付政策和医疗收费价格不完全统一

重大消息:国家医保局门诊费用跨省直接结算直通车开通

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

国庆节前,国家医保局网站公布,《国家医疗保障局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(医保发〔2020〕40号,以下简称《通知》),对于异地安置退休人员、长期居住人员、常住异地工作人员以及转诊转院人员来说,是一个重大利好消息,对于试点地区医保定点医院来说重大有不同。

一、           门诊费用跨省直接结算直通车开通

(一)  主要目标

《通知》指出,坚持以人民为中心的发展思想,积极稳妥有序探索基本医疗保险门诊费用跨省直接结算实现路径,提供优质、高效、便捷的医疗费用结算服务,进一步提升人民群众的幸福感和获得感。提出,2020年底前,总结京津冀、长三角、西南5省为门诊费用跨省直接结算试点地区)等先行试点地区可复制可推广的试点经验,依托国家医保局跨省异地就医管理子系统,进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围,探索全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径。

(二) 试点内容

《通知》明确“六大”试点内容,包括统一异地就医转出流程、规范异地就医结算流程和待遇政策、门诊慢特病资格认定和医保管理服务、切实加强就医地监管、强化异地就医资金管理、打造便民高效的异地就医结算服务。

(三)门诊费用跨省直接结算经办办法

《通知》附件,《门诊费用跨省直接结算经办规程(试行)》指出,门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算,门诊费用预付金并入跨省异地住院费用预付金统一测算及管理。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。有异地门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案,参保地可提供线上自助开通异地就医备案服务。参保人在备案的就医地选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊。

(四)备案管理

《门诊费用跨省直接结算经办规程》(试行)》明确,已办理跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员,可同步开通跨省异地就医普通门诊直接结算服务,无需再重新办理备案,在备案的就医省或地市选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊。参保人员跨省异地门诊慢特病就医须向参保地经办机构办理异地就医备案手续。跨省异地就医备案人员信息变更。

(五)就医管理

《门诊费用跨省直接结算经办规程》(试行)》强调,就医地经办机构应要求定点医药机构对异地就医患者进行身份识别,确认相关信息,为异地参保患者提供与本地医保患者一样的诊疗和结算服务,实时上传就诊和结算信息。就医地经办机构负责门诊费用具体审核。

(六) 费用结算

《门诊费用跨省直接结算经办规程》(试行)》要求,跨省异地就医人员直接结算的门诊费用,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围)。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。

参保人员门诊费用跨省直接结算时,就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割,经国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地,按照参保地政策规定计算出由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额,并将结果回传至就医地定点医药机构。

参保人员门诊费用跨省直接结算时,根据定点医药机构提供的票据,结清应由个人承担的费用,属于医保基金支付的费用,由就医地经办机构与定点医药机构按协议支付。

二、           重大利好范围

《通知》附件,《门诊费用跨省直接结算经办规程(试行)》明确,按规定参加基本医疗保险的下列人员中符合参保地规定的异地门诊就医及药店购药人员,可以申请办理门诊费用跨省直接结算。

(一)   异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

(二)   异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地有关规定的人员。

(三)   常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员。

(四)   转诊转院人员:指符合参保地转诊转院规定的人员。

(五)   其他人员:指符合参保地规定的异地门诊就医及药店购药人员。

对于异地安置退休人员、长期居住人员、常住异地工作人员以及转诊转院人员来说,是一个重大利好消息。主要利好包括,较少了垫支医疗费用的压力,节省了来回报销的差旅费用,可以及时就近就医。

三、           对医保定点医院利好各不同

开通门诊费用跨省结算直通车,极大的方便了异地安置退休人员、长期居住人员、常住异地工作人员以及转诊转院人员异地就医,但是,随着门诊统筹范围的扩大,对试点地区定点医院来说,利好各不同。

(一)  有利于人口输入地定点医院

随着城镇化进程加速及流动人口的迁移,大量的人口向经济发达地区和中心城市聚集,人口输入地的医院迎来利好,可以扩大获得区域外医保收入,增加医院的经济效益,有利于医院发展。

(二)  不利于人口输出地定点医院

对于人口输出地来说,随和人口的外流,输出地医院服务人口减少,获得医保收入的额度逐步降低,影响医院的收益和发展。

四、           对医保管理带来冲击和挑战

随着门诊费用跨省直通车开通,由于各地医保支付政策和医疗收费价格不完全统一,对医保基金的安全和监管带来重大的影响和冲击。

(一)  医疗收费价格不统一的冲击

由于人口流向经济发达地区和中心城市,与人口输入地的医疗收费价格不一致,一般人口输入地医疗收费价格偏低,人口输入地医疗收费价格偏高。

(二)  对医保基金监管提出挑战

门诊费用跨省直接结算直通车开通,鞭长莫及,无形中增加了医保基金监管成本,对医保异地监管提出新挑战。

(三)  对医保基金安全带来冲击

医保基金门诊费用和住院直接结算,人口输入度医疗机构就医费用较高,直接结算额度愈大,对医保基金安全挑战越大,对于输入地医保基金安全带来影响和冲击。

    总之,随着人口老龄化加速,面对人民群众对健康医疗需求的无限性,面对医院对医保收入驱动的无限性,提升人民群众的幸福感和获得感,对医保基金的有限性和管理提出了更大新的挑战。


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关键词:
定点医院,医保局,直通车,门诊,跨省,结算,参保,基金

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