国家医保局发力支持医共体

2020
10/11

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秦永方
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三医联动医保局在在行动,提高医保基金使用效率,实现医保患共赢,这才是医改的目标所在。

国家医保局发力支持医共体

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

2020年9月18日,《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)的通知》(国卫办基层发〔2020〕12号)下发,在26个检测指标中,医保基金使用效能提升有7个指标,占比高达26.92%,彰显医保对医共体建设的重要意义。

1、 政策强力推进医共体建设

“基础不牢地动山摇”,强基层是医改重要的攻坚目标,医共体建设是推动构建优质高效医疗卫生服务体系的关键环节,是分级诊疗制度的建立的基础。政府一系列政策推动医共体建设,剑指“强基层”。疫情的影响和冲击,加速医共体推进大势所趋。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)指出,统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。适应医疗服务模式发展创新,完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担,有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金,缓解其资金运行压力。

《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)强调,开展医疗联合体(以下简称医联体)建设,是深化医改的重要步骤和制度创新,有利于调整优化医疗资源结构布局,促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉,提升基层服务能力,有利于医疗资源上下贯通,提升医疗服务体系整体效能,更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。医联体建立责任共担和利益分配机制,调动医联体内各医疗机构积极性,落实功能定位。探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式,并制定相应的考核办法,引导医联体内部形成顺畅的转诊机制,促使优质医疗资源下沉。

《国家卫生健康委国家中医药局关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》(国卫基层函〔2019〕121号)明确,深化医保支付方式改革。加强“三医”联动,完善医保总额付费等多种付费方式,探索实行医保按人头总额预算管理,建立结余留用、合理超支分担机制,引导医共体主动做好预防保健和健康管理,提高医保基金使用绩效。鼓励按照总量控制、结构调整、有升有降的原则,动态调整医疗服务价格,逐步理顺医疗服务比价关系,并做好与医保支付、医疗控费和财政投入等政策的衔接,确保医共体良性运行、医保基金可承受、群众负担不增加。

2、 医保政策影响医共体建设

医共体建设不仅是健康共同体、责任共同体还是利益共同体,对医共体建设具有重大影响作用。如何发挥医保基金“强基层”的作用,又要提高医保资金使用效率,防止医保基金“安全风险”,医保支付政策影响医共体的建设和推进。

(1)     当前医保支付政策对分级诊疗的影响

当前医保支付主要采取总额预算管控下,有次均住院费用考核、DRG及DIP三种支付模式,这些支付模式对基层医疗机构来说,在支付中不具有优势,特别是大医院对人才、患者的虹吸,基层医疗机构重视公卫,导致医疗服务能力不强,导致医保基金更加向大医院支付倾斜,无法体现“强基层”的医改导向。

(2)     整合医保与公卫经费改革

随着统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用改革推进,整合公共卫生经费和医保经费,扩大了医保基金的“池子”,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接,医保支付对强基层的作用将会发挥更大的作用,促使基层医疗机构从治疗为中心,向健康预防为中心转型,减少患者生病,才能更好的提高医保资金使用效率的作用。

(3)     医保打包付费改革

随着医共体的建设和推进,医保资金是医共体建设的有力抓手,医保支付制度直接影响医共体的建设,因此对医共体实行“总额预算包干,超支不补,结余留用” 医保打包付费改革大势所驱,同时医保部门要加大监管考核评价,充分发挥医保基金的使用效率。

《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)的通知》(国卫办基层发〔2020〕12号)明确,医保基金使用效能提升考核的7个指标。


 


3、 医共体医保基金管理挑战大增

发挥医保基金支付对医共体建设的引导作用,实行“包干预算”管理体制,对医共体来说有“利”有“弊”,对医共体内部管理挑战大增。

(1)     3大利

医共体医保打包付费,有三大利,第一大利是,医共体结合医保基金盘子,可以加强学科建设,提高医疗服务能力,减少患者外转;第二大利,,扩大了医共体医保基金的盘子,可以增加医保收入;第三大利,通过医共体内部精细化管理与控制,提高医保资金使用效率,结余留用增加经济效益。

(2)     3大弊

医共体医保打包付费,有利必有弊,归纳有三大弊,第一大弊,外转患者控制难,主要面对领导干部、关系户、高收入群体、外出务工流动人员等,控制外转难;第二大,随着人口老龄化加速,医疗消费逐步递增,如果医保基金支付增幅较慢,对医共体经济运行挑战较大;第三大弊,医共体作为医疗服务提供方,目前承担了卫健委主办管理基层的责任,还要承担医保基金安全风险责任,医患之间的关系处理难。

总之,医保支付改革,对医共体来说是好事,发挥内部人控制作用,提高医保基金使用效率,实现医保患共赢,这才是医改的目标所在。医改没有可以照抄照搬的经验,只有不断的探索。


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关键词:
医保局,医共体,医联体,共同体,国家,支持,医保,基金

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