DRG与DIP融合支付探析

2020
10/12

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秦永方
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DRG\DIP取长补短,建议不能搞两套体系,建立两套分组器,否则会带来支付规则不一致的难题

DRG与DIP融合支付探析

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

   DRG试点城市支付制度改革在即,DIP积极探索升级,“双雄逐鹿”大戏开幕,酒精“鹿死谁手”谁主沉浮?需要时间和实践的检验,基于对DRG及DIP的利弊研究,提出DRG与DIP融合支付大势所趋。

1、 了解DRG

医保 DRG 支付方式改革包括 DRG 分组和付费两部分。其中规范和科学分组是 DRG 实施的重要前提,精确付费是 DRG 实施的重要保障。,DRG 既能用于支付管理,也能用于预算管理,还能用于质量管理,是一套“医疗管理的工具”。

国家医疗保障局2019年10月16日,《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)发布,《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》,其中,《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准,包括了26个主要诊断大类(MajorDiagnosisCategory,MDC),376个核心DRG(ADRG),其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

国家医疗保障局2020年6月12日,《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)公布,CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。

要求各试点城市要按照统一的技术规范和分组方案开展有关工作,打造试点“一盘棋”,精准“本地化”,使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。强调试点城市医保部门统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算清单等5项信息业务编码,做好相应的信息系统建设以及人员培训、监测评估、智能监测等工作。

推动DRG支付制度改革,是基于目标控制法,优点多多,但是焦点和难点也不少,能否达到预期的效果有待观察。

 


DRG支付制度改革推进中,将会遇到前所未有的挑战,医院及广大医务人员对政策的理解和支持,都在一定程度上影响着医改的成效,DRG对于中国医疗行业现实来说,也不一定是“万能的工具”。

2、 认识DIP

2020年7月12日下午,由国家医疗保障局指导,首都医科大学国家医疗保障研究院主办的基于大数据的病种(DIP)分值付费专家论坛,采用线下现场与线上直播相结合的方式在北京举行。论坛围绕《DIP分值付费技术规范》(以下简称《技术规范》),对DIP支付体系所涉及的多个方面进行了系统介绍和研讨。从理论和实践层面分析验证DIP分值付费的优势、可行性和有效性。

DIP是基于大数据进行决策,不需要过多的考虑临床因素,主要基于费用近似性,行业的病种费用平均水平,可以减少对医学专家的依赖,可以不停地计算、聚类、调整,容易实施和推行。同样是好处多多,但是也存在明显的不足和缺陷。

 


DIP医保支付制度改革,在许多地方进行积极探索,取得的很好的成效,但是同样存在一些问题的不足,医保与医院之间的“博弈”永远持续。

3、 DRG与DIP融合支付

无论DRG也好,还是DIP也好,都有优点和缺点,但是医保控费是大势所趋。学术观点的碰撞,目标与现实的差异,推行DRG还是DIP都会面临前所未有诸多的困难和挑战。DRG与DIP融合支付值得探析。借用DRG分组原理,引入内部人竞争控制原理,采取病种分值法(DIP),住院患者多病种分值少,住院患者少病种分值多,确保医保基金安全可控,促使医院精细化管理运行,满足人们不断提升的医疗需求。

(1)     按照DRG规则分组

按照CHS-DRG 618组分组规则分组,细分组到病种。按照DRG疾病或疾病诊断分组技术确定分组,给每一个疾病分组(病种)赋予相应分值,分值表示不同病种(病组)间的治疗成本的比例关系,大病、重病“分值”高,小病、轻病“分值”低。对各病种历史数据及现实数据进行分值测算,按照DRG分组对应归入,充分考虑目标控制与现实控制的结合。

(2)     测算RW

DRG 相对权重(RW)是反映不同 DRG 组资源消耗程度的相对值,数值越高,反映该病组的资源消耗越高,反之则越低。RW测算参照历史病例例均费用数据来源,结合现实 DIP分值综合考虑。

(3)     费率

以统筹地区为单位进行总额预算管理,年初合理确定住院费用预算,医院诊疗住院患者积累点值,月度(或季度)预结算,年末或一个医保周期末累计区域内所有点值,根据周期内预算总额,计算分值单价,年末依据其他项目的使用情况进行调整,年末清算后结余归医疗机构留用。

总之,DRG病种分值法,按DRG分组,参照病种分值结算,强调区域总额控制(预算管理)和按病种(病组)计算分值,有机结合了总额控制(Revenue cap)和DRG\DIP的“权重”或“点值”概念。DRG\DIP取长补短,建议不能搞两套体系,建立两套分组器,否则会带来支付规则不一致的难题。融合为一,一套规则体系,一套分组器,减少培训沟通理解成本,简单明了,才最有效。


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关键词:
技术规范,国家医疗,DRG,DIP,探析,融合,支付,医保,付费

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