患者术后空气栓塞致死，医者必担责？

案情回放

2010年9月10日，程某因右眼异物溅入至某医院眼科就诊。入院查体情况为右眼结膜充血，鼻侧角巩膜缘3点见一约3mm不规则穿通伤口，已闭合，部分色素膜脱出，眼底后极部及视盘前见大片出血，CT检查结果为右眼球后壁金属异物，伴眼球内积气。医院初步诊断为右眼球穿通伤；右眼内异物。9月15日15时09分医院对程某行“右眼玻璃体切除术”，取出异物，术中行气液交换，玻璃体腔体内注入硅油4.5ml；术后予抗感染等治疗。9月17日15点40分程某面色苍白、面容痛苦，发现后经呼吸内科会诊，后考虑为肺栓，查体：血压112／66mmHg，脉搏80次／分，呼吸30次／分，16：00时心内科会诊后急请呼吸内科会诊，考虑肺栓可能性大。鉴于患者病情危急，与家属谈话后于17：15予尿激酶溶栓治疗。17：40患者呼吸心跳骤停，10分钟后予气管插管，经抢救无效，17点40分程某呼吸心跳骤停，医院予胸外心脏按压、气管插管等抢救治疗无效，于19点10分宣布程某死亡。

鉴定

2010年9月18日对死者程某进行尸体检验解剖，检验结论：（一）法医病理学诊断：1、空气栓塞：①右心腔、右室流出道充满气体和泡沫样不凝血液（右心穿刺和空气栓塞试验共检出游离气体70ml），伴：冠状静脉、肺动脉及肺内较多中小动脉内有气体空泡；②右腘静脉、右股静脉、两髂外静脉、下腔静脉、两侧颈静脉内有气体空泡；右眼球周围静脉、上肢静脉内未见气体空泡；③颈部有皮下气肿。2、心肌淤血，心肌间小动脉痉挛，部分心肌空泡样变，心内膜下心肌缺血性变。3、肺淤血和灶性出血，肺动脉腔内有少量纤维素性血栓。4、脑淤血、水肿。5、肝、脾、肾等脏器淤血。6、肾上腺淤血，皮质细胞空泡样变，被膜周小动脉痉挛。7、胃粘膜灶性出血。8、右眼球内异物已经手术取出。另：头颅正侧位X线摄片检查未见不透线异物；心血及胃内容物毒物化验，结果未检出有常见毒物存在。（二）死亡原因：程某符合空气栓塞而死亡。

医学会分析认为：患者程某右眼球穿通伤、右眼内异物诊断明确，眼科治疗符合规范。患者9月17日下午发生病情变化，医方及时请心内科、呼吸内科会诊，根据临床症状和实验室检查，可排除急性心肌梗塞和气胸，临床表现符合“肺栓塞”。患者病情危急，医方予尿激酶治疗是在紧急情况下采取的抢救措施，且履行了书面告知义务，符合治疗常规。根据法医学尸体检验报告书，可排除因使用尿激酶导致死亡。患者病情变化突然，进展迅速，根据法医学尸体检验报告书，符合空气栓塞而死亡。根据现有资料，患者体内多量气体来源无法明确。医方病历记录有不严谨之处，但与患者死亡后果无关。综上所述，医方在诊疗过程中无违反诊疗规范、常规的医疗过错行为，医疗行为与患者死亡之间的因果关系尚难确定。

医学会分析认为：根据患者入院时损伤史及临床表现，医方诊断右眼球穿通伤、右眼内异物明确；有手术指征，选择玻璃体切除术术式符合操作规范。患者于9月17日下午病情发生变化，医方及时请相关科室会诊，根据当时患者临床表现（如胸痛、咳嗽及呼吸困难等）及客观检查（血氧饱和度下降及心电图提示ST段改变），可排除急性心肌梗塞及气胸，肺栓塞的临床诊断成立。临床实践中，发生肺栓塞的栓子类型较多，其中以血栓较多见；由于患者病情危重、生命体征不稳定，基于抢救患者生命的原则，短时间内无法行客观检查如（CTA等）以明确栓子的来源及类型；医方在向患方家属告知了溶栓治疗的风险并征得同意后，按照最常见的肺血栓栓塞行常规救治（尿激酶溶栓）未违反诊疗常规。根据尸检报告提示，患者系空气栓塞导致的死亡，属于罕见并发症；临床实践中，如考虑空气栓塞，则要明确气体来源、气体进入人体入口及封闭入口等；根据尸检内容提示，死者右心穿刺出游离气体量较大（70ml），专家鉴定组根据现有资料无法明确如此大量气体来源，理由如下：（1）按操作规范要求，玻璃体切除术要求术中注入气体，但气体量较小，不会造成尸检结论中阐述的大气量。（2）临床实践中，输液可以导致少量空气进入体内且一般不会造成严重后果；根据对医患双方调查，患者17日中午左右输液完毕，至下午15：40病情变化，该病情演变临床上无法用输液引起气体进入的因素解释。临床用药中使用尿激酶会存在出血的风险。根据尸检内容提示存在多脏器淤血及肺脏灶性出血，但尸检结论明确说明死亡原因系空气栓塞，故患者死因与医方使用尿激酶之间不存在关联性。

医方在诊疗行为中的过错：（1）病历记录与护理记录不完整，无血气分析记载；（2）当患者病情出现变化，医方给予尿激酶溶栓处理的同时行给氧处理，但气管插管及呼吸机辅助呼吸等处理措施未能同步。因果关系分析：肺栓塞是临床上可以预见，但是难以完全避免的突发症状；且主要见于骨科手术术后长期制动、老年人卧床病人、肿瘤病人等，眼科手术术后出现栓塞症状更加少见；此病症一旦发作，起病急、发展快、救治率低其预后极差，并且难以在病程发展中明确栓子来源及栓塞类型。专家鉴定组综合考虑该病例系罕见并发症，医方在诊疗行为中的上述过错与患者死亡之间无因果关系。鉴定结论为，医院诊疗行为中的过错与患者程某死亡之间无因果关系。

争议

患方的专家辅助人表示，上述鉴定意见既不能让医患双方当事人满意和信服，也不能满足人民法院的委托要求。被审查人程某系右眼球穿通伤，当天的CT显示右眼球后壁金属异物伴眼球内积气；术中见视盘前积血，于视网膜裂口处视网膜钩暴露异物，异物镊取出异物，激光光凝异物周边视网膜；术中有气液交换过程；尸检发现颈部有皮下气肿。程某的空气入口应当是、也只能是右眼球后壁金属异物所致的静脉血管损伤。当天已经存在眼球内积气；术中进行了气液交换；手术记录未描述对视盘前积血的处理和损伤血管的处理情况；术后未观察眼球内积气是否增加，未观察到颈部皮下气肿等情况。患方认为：医院对被审查人程某的医疗行为存在缺乏谨慎注意、术中操作粗糙、术后疏于观察处理等医疗过错，医疗过错与被审查人程某因空气栓塞死亡的损害后果存在因果关系。据此专家辅助人认为，医院对被审查人程某的医疗行为存在医疗过错，医疗过错与被审查人程某因空气栓塞死亡的损害后果存在因果关系。

医方认为人体循环的速度约为45秒，慢一些的在60秒、70秒，程某发生空气栓塞时已为手术完毕48小时后，如手术时气体进入人体，以人体循环速度看，栓塞当即就会发生，不可能在手术后48小时才发生栓塞，也不可能是由于手术使用的医源性气体引起栓塞；人眼球的容积仅有4.5毫升，眼科气液交换术使用的气体量不超过5毫升，也无法解释程某尸检发现的大于70毫升的气体来源，而且眼部血管管径狭小、管壁较薄，一旦发生破损就会塌陷，进而闭合，不可能成为大量气体进入人体的通道；死者家属找不到空气进入的原因就推测为医源性气体缺乏依据。

一审

法院审理后认为，两份鉴定意见认为医院在诊疗过程中不存在导致程某死亡结果发生的诊疗过错；诊疗过程中医院未违反诊疗规范，已尽到与患者就诊时医疗水平相应的诊疗义务。本案医疗行为涉及临床眼科医学专业知识，对其行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相应专业人员进行鉴定。专家辅助人出具的法医学书证审查意见书载明的论证过程仅从法医学角度对病例进行了一定的剖析，缺乏临床医学背景资料的支持，难以解释程某在术后48小时才发生气体栓塞的致病原因，也不能解释眼科手术使用的气体量与程某尸检证实体内存在气体量的悬殊差距，故对法医学书证审查意见书认定致死程某的气体来自眼科气液交换术中使用的医源性气体的论证结论，不予采信。据此判决驳回患方全部诉讼请求。

患方不服一审判决，提起上诉。

二审

法院审理后认为，经医学会鉴定，患者在玻璃体切除术后发生空气栓塞属罕见并发症，医院根据患者当时的临床表现，且其病情危重、生命体征不稳定，在短时间内无法行客观检查明确栓子来源及类型的情况下，为及时抢救患者生命，考虑患者为常见的肺血栓栓塞并使用尿激酶进行常规治疗，符合诊疗常规。患方另主张患者体内空气来源于手术过程中的气液交换，但患者系术后两天发生空气栓塞，且患者尸检后体内气体量较大，目前对该气体来源无法作出合理解释。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体的特异、病情的差异性及年龄等因素，手术后可能会发生难以预料的医疗风险及并发症，本案中程某死亡系空气栓塞所致，在临床上极为罕见，患方并无充分证据证明患者体内气体系手术过程中进入体内，患者空气栓塞系术中气液交换所致，且患者距离手术时间两天以后死亡，故上诉人主张医院的诊疗行为存在过错并因此导致程某死亡，要求医院对程某的死亡承担全部赔偿责任的诉请，依据不足，据此判决驳回上诉，维持一审判决。

气体栓塞

空气栓塞是临床上危险的围手术期并发症，主要是指空气进入静脉系统，随后通过中心静脉进入到右心房-右心室-肺动脉。如果空气经静脉进入右心房后，可引起肺动脉口与右室之间的空气闭锁，引起发绀和缺氧；如果静脉内气栓逆行至上腔静脉或通过脊柱旁静脉丛上行，空气则可上行到脑部，引起抽搐等；如果患者合并房间隔或室间隔缺损，静脉气栓可由此而形成动脉气栓。

其发生首先要满足两个基本条件：一是有空气进入血液的通道；二是需要有一定的压力差，即静脉压力相对低于大气压，或有直接或间接的外界压力推动空气进入血液中。在一些使用医用气体的手术当中，也出现过气体栓塞，如腔镜手术中出现的气体栓塞则是由于静脉出现破孔，在充气腹时，气体在压力作用下直接进入循环。在05年的AnesthAnalg和07年的CanJAnesth上分别报道了一例成人和一例小儿，在采用气液交换技术（air-fluidexchange）行眼科手术当中，发生了严重的空气栓塞。

分析

该案实际存在诸多疑点，其中最大的问题就是患者心脏中的气体从何而来，临床中如此大量的气体栓塞多见于分娩过程，在分娩压力的挤压下宫腔内气体进入静脉窦，进而上行；或者多发生在减压病中，血液溶解的空气因为压力变化突然溢出。

从本案患者的病程看基本可以排除医用气体造成的栓塞，诚如医生所言，如果发生在术中，最多五分钟就会出现临床症状，而死者在术后48小时才发生症状，似乎并不符合患方的推测。

虽然我没对人类实施过气体栓塞，但从动物实验来看，也印证了短时间死亡的论断，从对兔子耳缘静脉注射50ml空气，到兔子死亡不超过2分钟。

另外对于本案的法理层面，涉及到医疗行为的高度注意义务，与其他侵权事由中的注意义务不同，这里要求医疗人员对患者现在病情有准确评估，并且要积极介入，通过医疗行为积极干预病情，更要在干预中预见到可能发生的情况，针对不同情况准备预案，并在出现突发情况时将预案落实，避免损害后果的发生。这种高度注意义务远远高于其他行业和社会生活，所以在司法中为保护医护人员权益并不鼓励无限制的增加这一义务，对于并发症仅需要注意达成“业内共识”的部分，对于无法预料的情况，或有其他非医疗因素介入而产生的并发症，不再加重医方的责任，否则必定会成为有损害后果医方必有责的局面，这也不利于医学的发展和医疗机构的运营，进而损害医患双方。

Can J Anesth作为医学专业期刊，在其上刊载的必然是前沿研究或者有一定特殊性的病例，从侧面也证明气体栓塞在眼科手术中非常罕见，不认为属于常见并发症。

最后，在医疗损害鉴定中，也同样应该严守鉴定依据仅来自国家标准、行业标准和业内共识，不能以文献案例、论文研究、个别专家意见作为鉴定依据。