【全国高血压日】在线发表:新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下高血压管理中国专家共识(第一版)

2020
10/09

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李青天津市泰达医院
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本文作为优先出版方式在线发表,可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成校对、编排及印刷的出版流程,最终内容请以纸质版为准。

中国医师协会高血压专业委员会.新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下高血压管理中国专家共识(第一版),中华高血压杂志,2020,28(11).



前言

      目前,我国新型冠状病毒肺炎疫情防控取得重大战略成果[1],防控工作已从应急状态转为常态化[2]。在新型冠状病毒肺炎疫情应急状态阶段,在防治新型冠状病毒肺炎的同时,对于其他疾病主要关注急重症患者的救治,我国多个学术组织发布了新型冠状病毒肺炎疫情流行期间各种急性病救治指南与共识,为抗疫期间我国急性病救治提供了依据和指导,使广大急性病患者能够获得相对及时的治疗,但在慢性病患者的管理方面仍存在严重不足。我国慢性病患者人数众多,尤其是高血压患者人数已接近3亿,高血压并发症心脑血管疾病已经成为我国居民的首位死因[3]。在新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下,如高血压患者仍得不到及时治疗,血压增高不仅会加重患者靶器官损害,而且可能转化为高血压急症,引起心脑血管并发症的发生[4]。因此,在新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下有效开展高血压病管理尤为重要。 

     目前,新型冠状病毒肺炎疫情常态化管理工作已持续两月余,各地均积累了一定的高血压管理经验,中国医师协会高血压专业委员会组织专家在总结各地经验的基础上,制定本高血压管理专家共识,供临床医生参考,并将根据疫情变化及各地区经验的积累进行必要的更新。本共识中所有涉及与新型冠状病毒肺炎防治工作相关的内容均以国家卫生健康委办公厅发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》[5]最新版为准。


1 新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下高血压诊断及管理

1.1 高血压的诊断

1.1.1 高血压诊断标准 

      本共识采用《中国高血压防治指南(2018修订版)》[4]与《2018 ESC/ESH动脉高血压管理指南》[6]标准,血压测量采用家庭自测血压、诊室血压、24小时动态血压等方法,推荐更多采用家庭自测血压。依据《中国高血压防治指南(2018修订版)》[4],高血压定义为:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量坐位诊室血压,SBP≥140mmHg 和(或) DBP≥90mmHg,SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。24小时动态血压高血压诊断标准为: 平均SBP/DBP 24h≥130/80mmHg; 白天≥135/85mmHg; 夜间≥120/70mmHg。家庭自测血压的高血压诊断标准为≥135/85mmHg,和诊室血压的140/90mmHg 相对应。

      诊室非同日三次血压≥140/90mmHg、家庭血压平均值<135/85mmHg时,可诊断为白大衣性高血压或白大衣性未控制高血压;诊室非同日三次血压<140/90 mmHg,家庭血压平均值≥135/85 mmHg,可诊断为隐匿性高血压或隐匿性未控制高血压 [7]。

1.1.2 家庭血压测量方法

      经过验证的上臂式全自动示波法电子血压计的准确性和重复性均较好,临床研究证据较多,测量方法易于掌握,是家庭血压测量的优先推荐。采用上臂式血压计进行家庭血压监测,测量血压的一般条件与在诊室测量血压时大致相似[7]。测量血压前需排空膀胱,在安静的房间休息5分钟以上,坐于有靠背支撑的椅子上,双腿不交叉,双脚平放在地板上,避免交谈。测量血压时,将捆绑合适袖带一侧的前臂放在桌子上,捆绑袖带上臂的中点与心脏处于同一水平[6][7]。具体测量方法参照《2018 ESC/ESH动脉高血压管理指南》[6]、《2019中国家庭血压监测指南》[7]。

1.1.3家庭血压的记录

       测量完成后,如果所用电子血压计具有自动传输功能,可以将血压测量结果自动传输至相应的管理平台,用于存储、分析及查询;如果血压计没有自动传输功能,可将血压测量结果手动输入至相应的管理平台;如无法自动传输,也不能手动输入血压测量结果,则应将测量结果完整地记录在笔记本上,以备需要时使用。记录内容应包括:测量血压者的姓名、测量日期与时间、收缩压、舒张压及脉搏,如果血压计提供了平均压或脉搏压,也应一并记录下来。随着无线通讯技术水平的快速提升,具有自动传输功能的电子血压计在高血压远程管理中的优势凸显,是家庭血压监测的优先选择[7]。关于家庭血压监测频次,我们推荐《中国高血压防治指南(2018修订版)》[4]中的建议:“对初诊高血压患者或血压不稳定高血压患者,建议每天早晨和晚上测量血压,每次测2-3遍,取平均值;连续测量家庭血压7天,取后6天血压平均值。血压控制平稳且达标者,可每周自测1~2天血压,早晚各1次;最好在早上起床后,服降压药和早餐前,排尿后,固定时间自测坐位血压”。近期刚刚发布的《2020 AHA/AMA家庭自测血压监测官方声明》[8]关于家庭血压监测频次,与我国指南的推荐基本一致。新型冠状病毒肺炎疫情期间家庭自测血压不但有利于发现白大衣及隐秘性高血压,更有利于医生通过远程方式了解患者血压控制情况,便于高血压管理。

1.2新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下高血压管理

1.2.1基层单位应建立电话随访系统

      电话随访系统:基层医疗单位,包括城市的社区医疗机构及农村的乡镇卫生院及村诊所对所管辖区的高血压患者进行管理,包括面访及电话随访,鼓励电话随访。建立电话随访培训制度及职责分工;公开随访电话、加强通过电话对高血压病人的管理。根据《中国高血压防治指南(2018修订版)》[4]制定随访制度与原则、留存相应医疗档案;建立随访流程,完成电话沟通、给予生活方式和服药等指导建议,预约进一步随访及诊疗。按照国家公共卫生要求,承担国家基层公共卫生工作的单位和医生,都应按要求完成电话随访或面访,提高服药率,促进血压达标。

1.2.2上级医疗单位牵头远程医疗会诊或通过互联网医院会诊

      2015年9月8日《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[9]:“鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊”、“支持有条件的地方探索‘基层检查、上级诊断’的有效模式”、“充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用”。2020年5月22日《国家卫生健康委办公厅关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》[10],通知中指出:“各医院要进一步建设完善医院互联网平台,发挥互联网诊疗和互联网医院高效、便捷、个性化等优势,打通线上线下服务,在线开展部分常见病、慢性病复诊,积极联合社会力量开展药品配送等服务,不断丰富线上服务内涵,满足人民群众就医需求,缓解线下诊疗压力,为疫情防控和改善人民群众就医体验创造有利条件。”。疫情期间,利用远程会诊、互联网医院等手段,在缓解线下就诊压力的同时,还可以解决高血压治疗中的疑难问题,帮助基层医生提高高血压管理水平,提高高血压控制率。远程医疗无法解决的病例,根据疫情情况,基层医院选择适当时机将患者转入上级医院进一步诊治,长期高血压管理仍建议由基层医院完成管理及随访。

1.2.3建立多元化网络诊疗平台

      我国各地医疗资源分布不均衡,各地需依据实际情况推进不同层次网络诊疗平台的开放,支持互联网医疗服务平台与多类型、多层次医疗服务主体合作,提供线上线下相结合的全流程服务,建立多元化网络诊疗平台,如:互联网医院、远程会诊系统、信息化数字管理平台系统、慢性病管理APP等。《国家卫生健康委办公厅关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》[10]中还指出:“各级医院要高度重视信息和网络安全,构建与互联网医院相匹配的网站安全、系统稳定、数据安全等安全体系。要加强互联网医疗服务中的患者隐私保护,完善隐私保护有关制度和措施”。

1.2.4家庭血压降压目标值

      关于诊室血压降压目标值,《中国高血压防治指南(2018修订版)》[4]推荐:“一般高血压患者应降至<140/90 mmHg;能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg”。本共识推荐一般高血压患者家庭自测血压应降至<135/85mmHg,能耐受者和部分高危及以上的患者家庭自测血压可进一步降至<130/80 mmHg。《2017美国成人高血压预防,检测,评估和管理指南》[11]及《2020 AHA/AMA官方声明:家庭自测血压监测》[8]均认为诊室血压的130/80mmHg水平与家庭血压130/80mmHg水平相对应,诊室血压的140/90mmHg水平与家庭血压135/85mmHg水平相对应。《2018 ESC/ESH动脉高血压管理指南》[6]认为虽然没有有效的证据,但与诊室血压收缩压降压目标值130mmHg相对应的家庭自测血压收缩压降压目标值为130mmHg,也可低于130mmHg。

1.2.5新型冠状病毒肺炎疫情常态化下高血压管理中防护策略

      本次疫情中,新型冠状病毒肺炎患者中高血压人群占较大比例,且重症及病死率相对高,故建议参考《新型冠状病毒肺炎防控指南》[5]对所有高血压患者进行严格防控策略。各基层医疗单位及社区医疗服务单位家庭医生服务团队要主动关心签约居民,推送针对性、个性化的健康教育和疫情防控信息,提供健康宣教服务,指导签约居民开展自我健康管理与个人防护[12]。

      高血压患者于家中的个人防护应参照《新型冠状病毒感染的肺炎公众防护指南》[13],做到尽量减少外出、使用正确的方法勤洗手、正确佩戴口罩、保持良好的居家卫生和健康习惯等。对于院内就诊的高血压患者,尤其是确诊或疑似新型冠状病毒肺炎的高血压患者,医务人员在接诊、采集病史、查体、治疗等过程中应严格遵照医院感染控制规定,具体防护策略依照国家卫生健康委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[14]。



2.新型冠状病毒肺炎疫情常态化下高血压患者诊疗流程(图1)



图 1 新型冠状病毒肺炎疫情常态化下高血压患者的诊疗流程


2 .1一般高血压患者诊疗

2.1.1非急症的一般高血压患者诊疗:

       一般高血压患者指非确诊、非疑似新型冠状病毒肺炎的高血压患者。疫情防控常态化下且当地疫情防控允许时,初诊可采取面诊的方式进行,复诊时,基层医生可采用电话及远程方式与患者沟通完成高血压诊疗。2020年2月4日国家医疗保障局出台《关于优化医疗保障经办服务推动新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》[15],通知指出:“疫情期间,实施‘长处方’报销政策,对高血压、糖尿病等慢性病患者,经诊治医院医生评估后,支持将处方用药量放宽至3个月,保障参保患者长期用药需求”。如果高血压患者血压稳定并达标,按医嘱于家中规律服药,如有血压波动或不适,首选在家中通过电话与基层医生沟通,也可采用远程就诊的方式就诊于互联网医院;如果患者血压仍不达标,在疫情防控允许的情况下,建议到基层医疗机构或上级医院就诊。高血压诊治流程参考《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[4]、《高血压基层诊疗指南(实践版·2019)》[16]。

2.1.2一般高血压患者急症、亚急症处理:

       高血压急症[17]是指血压显著升高(收缩压≥180和/或舒张压≥120mmHg),同时伴有急性、进行性靶器官损害(心、脑、肾脏等)的临床表现,靶器官损害包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。

高血压亚急症[17]指血压显著升高(收缩压≥180和/或舒张压≥120mmHg)但不伴靶器官损害。

       高血压急症及亚急症患者应就近送至可解决救治工作的医疗机构。

       总体治疗原则:高血压急症治疗应依据不同靶器官损害而不同,采取紧急措施保护靶器官是治疗高血压急症的关键。需要选用静脉降压药物,并遵循个体化、依据降压目标值调整的原则,有计划、分步骤地快速平稳降低血压,以更好保护靶器官,改善高血压急症预后。高血压亚急症应立即进行口服联合抗高血压药治疗,评估、检测是否存在高血压导致的心、脑、肾等靶器官损害及导致血压升高的可能原因[17]。

       降压目标:高血压急症患者,初始阶段(1小时内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的 25%。在随后的2-6小时内将血压降至较安全水平,一般为160/100mmHg左右。如果可耐受这样的血压水平,在以后24-48小时逐步降压达到正常水平。高血压亚急症患者,在24-48小时将血压缓慢降至160/100mmHg[17]。

       用药选择:根据不同疾病种类使用静脉降压药物,可使用静脉降压药物包括硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等。高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值,且靶器官功能平稳后,应考虑逐渐过渡到口服用药。口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用,而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。

       上级医院转回基层社区的条件:(1)高血压诊断已明确;(2)治疗方案已确定;(3)血压及伴随临床情况已控制稳定[17]。

       具体处理原则参考《中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)》[17]。

2.2高血压患者合并或疑似新型冠状病毒肺炎的诊疗流程(图2)



图 2 高血压患者合并或疑似新型冠状病毒肺炎的诊疗流程


2.2.1非急症、亚急症高血压患者

       对于疑似新型冠状病毒肺炎的非急症高血压患者,首先应积极检查明确是否为新型冠状病毒肺炎,并积极治疗,同时监测血压变化。对于确诊新型冠状病毒肺炎患者应积极治疗新型冠状病毒肺炎,同时监测血压变化:

(1)应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离[5]。

(2)规范治疗新型冠状病毒肺炎并加强血压监测。

(3)血压控制:根据病情依据指南合理用药,已使用降压药物的患者可根据血压及其他情况继续使用原有降压药物或加以调整,已使用ACEI/ARB的新型冠状病毒肺炎患者,可继续使用ACEI/ARB[18][19]。

2.2.2急症、亚急症高血压患者

       确诊或疑似新型冠状病毒肺炎的患者高血压急症或亚急症的诊断同前。

(1)应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离 [5]。

(2)进行病情评估,遵循新型冠状病毒肺炎指南治疗,并积极进行血压控制。血压控制参见一般高血压急症及亚急症章节[17](本文章节2.1.2)。新型冠状病毒肺炎的急症患者控制血压的同时兼顾新型冠状病毒肺炎的治疗。若病情不平稳或发生急性心脑血管事件,请专科医生或(和)远程会诊。

(3)降压药物选择参见一般高血压患者急症、亚急症处理(本文章节2.1.2)。

2.3依据不同地区风险等级采取不同防控流程

       鼓励不同地区根据各地疫情风险等级实时情况,因地制宜,实施与地区实际情况相符的高血压防控管理策略。地区风险等级划分标准参考《国家卫生健康委办公厅关于基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控中分类精准做好工作的通知》[20]及国家有关规定:“低风险地区全面提供正常医疗服务,全面向人民群众提供日常医疗服务”;“中风险地区尽快有序提供正常医疗服务,严格落实‘外防输入、内防扩散’策略、尽快有序恢复正常生产生活秩序的要求,逐步加强提供正常医疗服务,并根据区域风险等级进行动态调整”;“高风险地区做好重点患者医疗服务保障,严格落实‘内防扩散、外防输出、严格管控’策略、根据疫情态势逐步恢复生产生活秩序的要求,在重点抓好疫情防控工作的同时,发挥基层医疗机构作用,对需长期用药治疗的高血压等慢性非传染性疾病管理,并随风险等级调整,逐步恢复全面提供正常医疗服务”。

       因此,建议中高风险地区,非急症高血压患者可通过电话随访或线上网络平台就诊,急症高血压患者线下就近就诊。低风险地区,非急症高血压患者可通过线上网络平台就诊或线下就诊;疑难及急症高血压患者采用线下就诊,必要时转上级医疗单位就诊。



结语 

      当前,世界范围内疫情尚未得到控制,不同地区疫情风险等级处于动态变化中,我国疫情防控工作已转为常态化[4]。在此形势下,积极响应《国务院应对新型冠状病毒感染肺炎疫情联防联控机制关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见》[2],建立新型冠状病毒肺炎疫情常态化下的高血压防控工作方案,探索新型冠状病毒感染肺炎疫情持续存在形势下高血压管理新模式,将有利于高血压等慢性疾病管理,降低高血压所致心脑血管疾病发病率,为人民群众生命安全和身体健康提供有力保障。


参考文献:

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[19]中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会. 关于新型冠状病毒肺炎与RAS抑制剂治疗心血管疾病的科学声明 [J/OL] . 中华心血管病杂志,2020,48 (2020-04-14).

[20].国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制.关于依法科学精准做好新冠肺炎疫情防控工作的通知[S].联防联控机制发〔2020〕28号.

(请以纸质版出版内容为准)

通信作者:孙英贤、赵连友

执笔专家:孙英贤、赵连友、李昭、汪道文

共识制定专家组成员:孙英贤(中国医科大学附属第一医院);赵连友(空军军医大学唐都医院);孙宁玲(北京大学人民医院);李玉明(天津泰达心血管病医院);汪道文(同济医学院附属同济医院);蔡军(中国医学科学院阜外医院);谢良地(福建医科大学附属第一医院);陶军(中山大学附属第一医院);郭艺芳(河北省人民医院);陈源源(北京大学人民医院);杨天伦(中南大学湘雅医院);王继光(上海交通大学附属瑞金医院);冯颖青(广东省人民医院);韩清华(山西医科大学附属第一医院);崔兆强(复旦大学附属中山医院);尹新华(哈尔滨医科大学附属第一医院);牟建军(西安交通大学医学院第一附属医院);田刚(西安交通大学第一附属医院);张宇清(中国医学科学院阜外医院);李昭(中国医科大学附属第一医院);郭潇繁(中国医科大学附属第一医院);杨宁(天津泰达心血管病医院); 赵春霞(武汉同济医院); 

文本校对:史础宁、宋宗美、卢塞恩、杨艺清、张雪瑶、欧阳南翔

责任编辑:陈小明

中国医师协会高血压专业委员会.新型冠状病毒肺炎疫情防控常态化下高血压管理中国专家共识(第一版),中华高血压杂志,2020,28(11).

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
冠状病毒肺炎,高血压日,疫情,防控,家庭,指南

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