临床常用药真的是“要命药”吗

案情回放

2012年9月5日，苏某因右膝摔伤走路疼痛，到北京某医院就诊，诊断为右膝损伤，嘱患肢制动、休息，勿负重行走，并开药萘丁美酮。

同年9月12日苏某到另一所中医院就诊，诊断为右膝关节扭伤，给予了外用活血膏药，并嘱患肢制动。9月18日苏某再次到首诊医院就诊，经过MRI检查显示半月板损伤，右膝前交叉韧带损害，内侧副韧带损伤，外侧副韧带损伤……

同年10月8日苏某因再发间断憋喘8天，加重1天到第三所医院就诊，诊断为肺栓塞、高血压病2级，右膝半月板损伤、右膝前交叉韧带损伤等，10月9日死亡。

司法鉴定所鉴定认为：

1、萘丁美酮可能使引起炎症心血管血栓形成事件、心肌梗死、脑卒中发生的风险增加，该风险随持续用药时间延长而增加，且为高血压患者慎用药，首诊医院开药前未检测患者血压，开药后未告知患者及家属注意用药中血压变化。

2、9月12日患者因外伤史6天到中医院就诊，应行MRI检测仪明确诊断。

3、患者体态肥胖、右膝关节外伤及伤后需长时间卧床休息均为引起血栓形成的高危因素，院方未就上述危险因素可能出现后果及防范措施向患方进行详细充分的告知。院方未采取必要的预防措施，如嘱咐被鉴定人经常进行足趾主动活动、多作深呼吸及咳嗽动作及尽可能早期下床活动等。亦未进行相应辅助检查，如行患肢血管超声等。

综合判定：1、首诊医院在对苏某的诊疗过程中存有一定的过失，该过失与被鉴定人的死亡后果存在因果关系，其过失参与度系数值可为15％-30％。2、中医医院在对苏某的诊疗过程中存有一定的过失，该过失与被鉴定人的死亡后果存在因果关系，其过失参与度数值可为5％-10％。3、第三所医院在对被鉴定人苏某的诊疗过程中无过失，与被鉴定人的死亡后果无因果关系。

患方家属据此向首诊医院索赔各项损失120余万元，向门头沟中医院索赔49万余元。

首诊医院辩称：苏某在第三所医院之前的体检中并没有高血压记载，该院和鉴定机构认定苏某有高血压病没有依据；所以开具萘丁美酮不存在过错；医嘱没有告知患者卧床，仅说明勿负重，血栓形成和医嘱无关；死者没有进行尸体解剖，无法明确死因，现认定的肺栓塞仅为推断，第三所医院进行的下肢血管超声检查也未见明显异常，说明肺栓塞并非来自下肢静脉，也与右膝关节扭伤不存在因果关系。

中医院辩称：因该院没有MRI设备，已尽到相应水平的诊疗义务，不应承担责任。

法院审理后认为，综合鉴定意见，首诊医院存在过错，承担30%赔偿责任，中医院承担10%赔偿责任，第三所医院不存在过错。

据此判决首诊医院赔偿患方42万余元，中医院赔偿14万余元。

首诊医院对上述判决不服提起上诉，法院审理后认为：

1、萘丁美酮用于多种急慢性关节炎，运行性软组织损伤等，虽然属于高血压患者慎用药，但根据目前材料无法确认苏某患有高血压病，该用药属于合理。

2、虽然第三所医院进行了下肢血管超声检查提示无明显异常，但当时肺栓塞已经形成，不能证明之前患者下肢无血栓，结合鉴定意见，可以认为血栓来自下肢静脉，血栓形成受多种因素影响，不排除萘丁美酮增加了相应的风险，但难以认定其在法律上的因果关系。

3、9月5日医方告知患者患肢制动、休息，勿负重行走，符合诊疗常规表述，但9月18日和10月2日的医嘱中仅有休息，而没有就患者活动锻炼程度进行更确切的告知，造成患方误认为少活动、少锻炼，这种误认的可能形成静脉血栓的危险因素。

故认为首诊医院在9月18日、10月2日的告知中存在过失，酌定其承担15%侵权责任，判决其赔偿患方各项损失22万余元。

本案中苏某有其特殊性，2012年时苏某仅30岁，但体态肥胖，数家医院显然没有认识到苏某患有高血压病，也没进行事前的相关检查，虽然目前没有相关证据，但根据鉴定意见和第三所医院的诊断，苏某应该存在血压较高的情况。首诊医院在对病史了解不全面的情况下就使用了临床常用药——萘丁美酮。

萘丁美酮的生产厂商统计，2013至2015年萘丁美酮在全国销售了176万盒，是比较常用的非甾体抗炎药，根据临床反馈，没有发现因为使用该药导致急性肺栓塞的病例，但是从药理分析，萘丁美酮的活性代谢产物能导致血小板聚集，影响血管扩张，所以既增加了血栓形成的风险，也对血压升高起一定作用，该药说明书中也记载“增加发生血栓性心血管事件的风险”。根据法院认定的事实，苏某理解医嘱有误，受伤后长期卧床休息，而萘丁美酮的血小板聚集作用肯定对深静脉血栓形成起促进作用，而真正致命的是深静脉血栓导致的肺栓塞。

肺栓塞示意图

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，夺走苏某生命的是名为PTE的分类，即来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，其血栓来源于深静脉血栓形成（DVT），而PTE和DVT是同一疾病在不同部位、不同阶段的表现，这类疾病隐匿性和复杂性极高，所以临床上漏诊误诊率也极高，血栓形成的危险因素包括静脉血液瘀滞、静脉系统损伤、血液高凝乃至于肥胖、年龄、药物等。本案中苏某在外伤、药物、制动、肥胖等多重因素作用下，发生了深静脉血栓，但医患双方都没有对该症有准确的认识，不得不说医方有不可推卸的责任。

综合回顾本案，我认为医院主要问题出现在以下几处，同样这些问题在临床工作中也会比较常见：

1、因为患者平素体制较好或比较年轻忽略一些普遍性检查，比如本案中苏某的高血压。

2、对较为常用的药物副作用认识不足，也没有对主要副作用进行针对性预防措施。

3、医嘱模式化和泛化，反观我们能得到的一些发达国家的医嘱，针对性非常强，综合了家族史、既往史和本次疾病的特点，值得我们深入学习。

4、对罕见致命并发症认识不足，这点不赘述。

萘丁美酮作为常用的非甾体类抗炎药，副作用和用药风险比较明确，本应引起一定的重视，但因为医患沟通的问题，苏某非常偶然的发生了肺栓塞，其责任并不在于这样一种药，法院在判决书中也说“苏某正值黄金年龄，其生命骤然失去，令人痛惜，然而仍需在法律框架内追究责任，希望生者坚强、早日走出伤痛；同时，本院希望此事件能引起医疗界对肺栓塞这一致命性疾病在更大范围和程度上的重视。”