【肾世图卷】KDIGO-2020糖尿病+CKD临床实践指南

2020
10/14

+
分享
评论
肾世风云
A-
A+

KDIGO-2020糖尿病+CKD临床实践指南



💊 2020CKD糖尿病+CKD管理临床实践指南是关于此主题的第一个KDIGO指南

💊 内容包括

    ➡ 全面护理,血糖监测和目标,生活方式和降血糖干预措施,自我管理方法和最佳护理模式等主题

💊 目标

    ➡ 通过系统文献综述分析,为临床医生和患者提供可行的治疗建议

    ➡ 针对知识空白的领域提出研究建议


💊 在进行解读之前,我们先要理解两个概念

    ➡ Recommendations:基于有力的证据

    ➡ Practice points:证据不足或不确定

 

     ➡ 因此在治疗过程中,根据指南先执行recommendations,酌情考虑practice points

 

💊 其次需了解recommendation的分级

 
 


01

综合护理

1.1

全面管理

 

目的:下降心血管疾病和肾脏疾病的进展的风险

💊 对于所有的患者

    ➡ 控制血糖

    ➡ 控制血压

    ➡ 治疗高脂血症

    ➡ 运动

    ➡ 戒烟

💊 大多数患者

    ➡ SGLT2i (eGFR>30 ml/min per 1.73 m2)

    ➡ RAS抑制 (白蛋白尿)

💊 少数患者

    ➡ 抗血小板治疗 (存在心血管疾病的患者)

 


1.2

RAS抑制

 

💊 对于有DM,高血压和白蛋白尿的患者,使用ACEi或ARB抑制RAS,且至患者可耐受的最高批准剂量

💊 抑制RAS治疗期间需监测血肌酐和血钾

💊 当出现以下情况时,减少ACEi或ARB剂量或停止使用

    ➡ 出现低血压症状

    ➡ 已使用治疗措施,高钾血症仍不受控制

    ➡ 肾功能eGFR <15ml/min per 1.73m2


下图示使用RAS抑制剂监测肾功能,血钾及其处理

 

💊 对于DM,白蛋白尿和无高血压的患者,可以考虑使用RAS抑制

💊 在这类患者中,RAS阻断的益处尚待研究

💊 由于糖尿病患者白蛋白尿的严重程度和ESKD强烈相关,因此可能有益


💊 对于没有蛋白尿和高血压的1型DM患者,不建议使用RAS抑制

💊 在1型DM患者中,RAS阻滞并不会减慢CKD的进展或5年以上蛋白尿的发生率(见下文)

 


💊 对于无蛋白尿和高血压的2型DM患者,目前认为抑制RAS没有益处

💊 一项研究显示蛋白尿发生下降,但心血管事件发生上升(见下文)

 


💊 另一篇综述显示对于正常白蛋白尿的2型DM患者,减少蛋白尿的进展,但其中绝大多数患者有高血压

 


下图示各类ACEi和ARB的治疗方案(包括起始剂量,最大剂量,CKD中剂量调整和血透清除率)

 


1.3

戒烟

 

💊 建议DM CKD患者戒烟 

💊 减少暴露于二手烟的环境


下表为KDIGO第一部分全部指南

 


02

血糖控制和目标

💊 建议使用HbA1C监测患者的血糖控制,每年2次

💊 如果BG控制不佳或更换降糖方案,则每年增至4次

💊 对于未透析的CKD患者,HbA1C目标值<6.5%-8.0%


下图示个体HbA1c目标值决定的因素

 


💊 在CKD (G4-G5)的患者中,HbA1c的准确性下降,特别是透析患者


下图示CKD相关的因素对HbA1c的影响

 


💊 当HbA1c不可靠时,可以使用其他血糖监测方法


下图示各种血糖监测方法

 


💊 每天通过CGM进行血糖监测或自我监测血糖(SMBG)有助于预防低血糖,改善降糖药物引起的低血糖危险


下表示各类降糖药物产生低血糖的危险和血糖监测方法的选择

 


下表为KDIGO第二部分全部指南

 


03

生活方式

💊 建议多吃蔬菜,水果,全谷物,纤维,豆类,植物性蛋白质,不饱和脂肪和坚果

💊 少吃加工肉,精制碳水化合物和甜味饮料

💊 蛋白摄入:

    ➡ 非透析CKD患者:0.8 g/kg/day

    ➡ 透析患者:1.0-1.2 g/kg/day


下图示食物中平均蛋白含量

 

💊 钠摄入<2 g/day 或 氯化钠<5 g/day


下图示钠摄入减少对各种转归的影响

 

下图示减少盐摄入的方法

 


💊 运动:每周至少中等强度的运动150 min或达到与患者心血管和身体耐受性相适应的水平 


下图示改善CKD患者运动的建议

 


下表为KDIGO第三部分全部指南

 


04

降糖治疗

💊 生活方式改善疗法

    ➡ 运动,营养,减肥

💊 一线药物

    ➡ 二甲双胍

    ➡ SGLT2i

💊 加用其他药物

    ➡ 取决于患者的偏好,合并症,eGFR和费用

    ➡ GLP-1 RA为首选

 


下表示不同二甲双胍剂型和剂量的使用建议

 

💊 在使用二甲双胍时,需监测肾功能变化

💊 对使用二甲双胍四年以上的患者,需检测维生素B12缺乏的可能

💊 根据目前经验,如eGFR<30,则需停用二甲双胍


下图示根据肾功能调整二甲双胍剂量的流程图

 


💊 对于eGFR ≥ 30ml/min的2型DM CKD患者,二甲双胍和SGLT2i联合使用受益更大

    ➡ 二甲双胍具有明显的降糖作用,但对DM并发症长期作用中等

    ➡ SGLT2i虽降糖作用较弱,但对CKD进展和心血管并发症具有明显的保护作用

💊 对于从未使用过药物治疗的患者

   ➡ 无高质量的试验比较二甲双胍起始治疗和SGLT2i起始治疗的数据

    ➡ 大多数大型试验中,二甲双胍起始治疗,随后加用SGLT2i联合治疗

    ➡ 两者一般都以低剂量起始,达到控制血糖和器官保护作用

   ➡ 即使血糖控制达到目标,也可考虑加用SGLT2i,起到心肾保护作用


下图示对于eGFR≥30ml/min的患者,加用SGLT2i治疗流程

 


下图示各类SGLT2i根据肾功能调整剂量的建议

 

💊 如二甲双胍+SGLT2i联合使用,仍未达到目标血糖值,可加用其他降糖药物


下图示根据患者因素,不同的降糖药物选用建议

 


💊  GLP-1RA是首选的添加药物

    ➡ 除Semaglutide外,其余均为注射剂

    ➡ 明确的心血管保护作用,可能的肾脏保护作用

    ➡ 为避免产生胃肠道副作用,建议低剂量起始,逐渐缓慢增加剂量

    ➡ GLP-1 RA不建议与DPP-4抑制剂联合使用

    ➡ 单独使用GLP-1RA产生低血糖风险较低,如与其他药物如磺脲类或胰岛素合用,风险增加。建议合用时,减少磺脲类或胰岛素剂量

    ➡ 需根据肾功能,调整GLP-1 RA剂量


下图示不同GLP-1RA常用剂量和根据肾功能如何调整剂量建议

 


💊  大型临床试验对SGLT2i,GLP-1 RA和DPP4抑制剂的受益总结

 


下表为KDIGO第四部分全部指南

 
 


05

最佳护理模式

💊 对于糖尿病CKD患者的处理,实施结构化的自我管理教育计划。具体见下表

 

💊 建议医护团队专注于风险评估,以提供患者全面护理


下图示医师团队进行定期评估,在信息技术的帮助下,促进个性化管理和患者自我管理,尽早发现,监测和治疗危险因素和并发症,以减少住院,死亡率和CKD的进展

 


下表为KDIGO第五部分全部指南

 
 
 


Ref

1 Kidney Int. 2020 Oct; 98(4S) s1-s115. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for

Diabetes Management in Chronic Kidney Disease

2 Kidney Int. 2020 Oct;98(4):839-848

3 Hypertens Res. 2008 Apr;31(4):657-64

4 N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):40-51

5 N Engl J Med. 2011 Mar 10;364(10):907-17

6 J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2016 Aug 3;17(3):1470320316652047. doi: 10.1177/1470320316652047

7 Diabetes Care. 2019;42:1593–1603

8 Lancet. 2019;393:1958–1972

9 Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:130–142

by 肾世风云 · 钟钟

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
KDIGO,二甲双胍,糖尿病,肾功能,临床,实践

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!