肺部磨玻璃结节手术或随访策略之“有理可依”

2020
10/12

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达医晓护
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选择随访与手术已经成为了客观与主观相结合的哲学问题。

夜色寂静,气氛凝滞,王小二死死盯着皇者。皇者端起了绿色龙井,品了一口笑道:小二啊,都几点了,我都快要端茶送客了,你还不走啊?也罢也罢,今晚就跟你促膝长谈。


 


皇者微微一笑

你这个小二,问题真不少,如何做到有理、有利、有节?我想首先,患者要真正客观、详尽了解肿瘤性磨玻璃结节的转移之路。了解这些,才能在选择的时候真正做到“有理可依”。在其中,纯磨玻璃结节多数是原位腺癌、微小浸润腺癌;部分实性磨玻璃结节可以是微小浸润腺癌、浸润腺癌;磨玻璃结节完全实变后是浸润性腺癌。患者必须了解这些病理阶段转移成功的风险概率,也必须了解转移成功是指癌细胞脱离原有部位,通过脉管系统抵达全身某处、或者通过气道内传播抵达附近区域,形成存活的转移病灶。如果癌细胞转移到全身某处,但被人体免疫系统或者物理攻击所消灭,并不能对人体构成生命的威胁。

 


原位腺癌:癌细胞局限在上皮内部,沿着终末细支气管肺泡壁生长,不突破上皮进入血管,理论上无法随着血流、淋巴管道转移到全身。尽管原位腺癌患者体内可以查到循环肿瘤细胞,据报道也许与癌细胞通过变形运动突破细胞连接、进入到脉管系统内有关,但这种行为是偶尔的、间断的。这就好比把为数不多或者单个的人丢入到汪洋大海中,几乎必死无疑。血流高速的剪切力、生化环境的改变、人体免疫细胞的各种攻击、都会导致癌细胞的死亡,这就是大名鼎鼎的癌细胞“失巢现象”。这种情况下转移成功、形成存活的转移病灶概率几乎为零,因此原位腺癌的5年生存率可以达到100%。



微小浸润腺癌:侵犯四周肺间质,局限在5毫米范围,没有明显侵犯周围血管淋巴管。理论上癌细胞也无法进入到血流、淋巴管通道转移到全身。但是微小浸润腺癌患者体内可以查到循环肿瘤细胞,原理等同于原位腺癌。这种情况下转移成功形成存活的转移病灶概率也几乎为零,但是对于某些特殊类型,比如微乳头型的微小浸润腺癌,无法保证不能实现转移成功。


转移成功不仅仅与癌细胞是否大量进入血流、淋巴管等脉管系统有关;而且与癌细胞的生物学恶性行为强弱有关,也就是说与癌细胞本身的转移能力有关。比如实体瘤中的小细胞肺癌,几乎一开始就是浸润性生长,入血即很容易存活,转移能力超强,被誉为肺癌中的王者。特殊类型微乳头型的微小浸润腺癌,在特殊情况下也可以实现转移成功。因此微小浸润腺癌的术后5年生存率可以接近100%。


浸润性腺癌:明显侵犯血管、淋巴管,癌细胞可以源源不断地进入到脉管系统内。此时此刻,就好比大量的人被丢入到汪洋大海内,有无数的人被淹死,也有无数的前仆后继。假以时日,就有可能会有水性好的人到达彼岸存活下来,形成转移病灶;也可能与各种细胞形成循环肿瘤微栓,似一艘大船,承载着癌细胞前进,增加存活概率,对生命构成威胁。因此早期浸润性腺癌术后5年生存率为70-80%。



因此,小二你想想,肿瘤性磨玻璃结节的最佳手术时机,你觉得是在什么阶段?是不是应该在转移成功之前?正因为磨玻璃结节惰性,生长速度缓慢,转移成功概率低,这才使得随访观察成为了患者的一项选择。但是各项指南的制定,唯一缺乏的是外科医生的参与。先进的单孔微创外科手术也许可以降低患者的手术门槛,以创伤性很小的代价进行了诊断性手术和肺癌病灶切除已经说明了这点。大多数指南来自西方,而大部分证据却来自亚洲,调整磨玻璃结节管理策略应该势在必行,最终应该拿出属于东方人的指南。应该充分认识到微创手术的诊断治疗性作用,及最小化非必要手术的风险(如明显的良性病灶)。正如上海市肺科医院出台的对于磨玻璃结节的诊疗共识指南,分级而治,按照病理类型进行治疗建议,而非过度强调CT随访。况且,长期的CT随访也会带来辐射剂量的累积,从而导致人体的伤害。东方与西方的环境不同,种族不同,西方长期随访CT的数据结果是否一定符合当下东方的群体,依旧是有争议的话题。



王小二大梦初醒

皇者,真的是这样,听了您的一席话,我感觉客观上而言,最佳手术时机就是浸润前阶段,包括原位腺癌与微小浸润腺癌阶段,这个阶段几乎没有转移成功。但正是由于西方文献随访资料提示并非每一个纯磨玻璃结节都会在10年内逐渐增大、变实,因此对于那些已知10年没有变化的结节而言,在5毫米纯磨玻璃阶段进行手术就变成了过度治疗;但是对于张小三这样的情况,患者本人多么迫切希望在5毫米阶段就切除,省却了之后的2B期肺腺癌烦恼。是错杀?还是不杀?真的很难抉择,早诊早治没错,但过度治疗也伤神。最烦恼的是没有任何一个指标可以精准预判磨玻璃结节的转移轨迹。


浸润性腺癌,从转移方式而言,实现血行转移的概率很高,但也许绝大多数湮灭在血流的高速剪切力及免疫细胞的围剿中。真正转移成功、形成转移病灶的依旧是少数。不过我认为任何患者都很难接受体内癌细胞源源不断地冲入到血液中去,尽管存活的概率极低,但对于内心而言,着实是一种痛苦的煎熬!有理可依,这是做出选择的基础必备。


肿瘤性磨玻璃结节惰性发展,但也有少部分发展相对较快,有10年没有变化者,也有七年淋巴结转移者。在没有精准指标预判磨玻璃结节发展轨迹的前提下,定期随访是一种相对稳健的策略,手术切除是一种相对积极的方式。如何选择取决于目前的病理推测及患者的心理压力。



不过皇者,我认为对待肿瘤性磨玻璃结节的态度,医生与患者是不一样的。医生以指南为背景,以论文为依据,以数据为前提,站在大概率的角度客观地去解释该结节的发展趋势;患者以自我生命不受威胁为背景,以肿瘤发展不会转移为依据,以百分百治愈为前提,站在绝对概率的角度主观地去把控自身的命运。


因此,选择随访还是手术,这其实已经进入了哲学范畴。在某个角度,这有点类似面对新冠肺炎时,应该选择保守还是积极的防治态度?美国政府与中国政府的态度截然不同,也反映了两个民族对待危机的方式不同,也隐含着西方与东方人群对待生命的看法不同。那么对待磨玻璃结节这种疾病,西方指南与东方指南也显然会存在很大的不同。我们患者只关心何时切除能够保证百分百治愈,但是医生只给予我们一个5年生存率的数字,而不能保证更长时间的安康;我们患者只关心现在开刀与随访变大后再开刀是否效果一样,但是医生只给予我们大概率相似的生存率,而不能保证病理结果不升级。



归根到底,选择随访与手术已经成为了客观与主观相结合的哲学问题。


(未完待续


审校:上海市肺科医院胸外科

赵晓刚 副主任医师


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关键词:
癌细胞,淋巴管,肺部,结节

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