Fleischner协会17年肺结节指南更新:常见问题与挑战

2020
10/06

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指南不适用于哪些人群?

本文转自: 肺结节前沿

专家简介:张勇,复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节(GGN)的定性与分级(腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌)、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估,手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治(靶向,免疫,放化疗)。

Fleischner协会2017年成人偶发性肺结节指南,对肺结节的临床处理有重要指导意义,网络上已经有较多的文章做了介绍,本公众号结合自身的经验也做了国内应用的优化建议。该指南2017年推出后,也收到了热议,因此Fleischner协会特别对其收到的普遍和经典的问题发文做了解答,并对指南加以更新。本人发现网络上几乎没有该文章的内容,特此再将其重要内容做一提炼,并根据自身经验加以分享。原文:Updated Fleischner Society Guidelines for Managing Incidental Pulmonary Nodules: Common Questions and Challenging Scenarios. 发表于2018年9-10月刊的Radiographics上。

问题1:指南不适用于哪些人群?

答:不适用于以下人群,包括:35岁以下(年轻人群肺癌概率小,偶然发现<6mm的肺结节并不推荐常规随访,应由医生个体化执行);不适用于恶性肿瘤史的患者(由于该部分肺结节转移风险高,发展非常快);不适用于免疫缺陷人群(可能有特殊病原体感染);不适用于NCCN推荐的肺癌筛查人群(大多数为重度吸烟者,其肺癌风险比Fleischner指南的人群高,且有发展快的趋势)。

点评:需要注意的是,NCCN和Fleischner是两个完全不同的指南。NCCN用于筛查人群中发现的结节(多数为重度吸烟);Fleischner用于偶然发现的肺结节,与我们过国内体检的情况类似。

问题2:偶然发现的肺结节,CT层厚是5mm,后续CT扫描参数?

答:后续全部用1-1.5mm的薄层扫描。如果初次CT结节直径<6mm,可以不必马上复查,而在后续随访中再使用薄层扫描。而初次CT结节直径≥6mm,建议立刻再次行薄层CT扫描,以便决定后续的处理策略。

点评:这个问题很普遍,肺结节只有薄层CT才能明确诊断,而体检一般只做5mm层厚的CT。如果体检发现的结节直径<6mm,本来结节就风险很小,可以不马上复查。而≥6mm的结节,有一定风险,建议立刻复查薄层CT(不要过于担心CT辐射)。

问题3:指南推荐肺结节危险因素个体化,哪些危险因素?

答:CT图像上,分为大小和形态。结节越大,肺癌风险越大。结节形态包括边缘(光滑,分叶和毛刺),结节性质(实性,亚实性和纯磨玻璃)。临床信息上有:吸烟史,其他危险因素暴露,肺气肿,结节位置(上叶)和肺癌家族史。推荐ACCP模型判断结节风险。

点评:这个很难,很多危险因素无法量化,只能凭医生经验。特别关注肺气肿人群,结节快速生长的风险。至于ACCP模型,实性结节可以采用,磨玻璃结节不适合。肺结节的肺癌可能,建议长期关注本公众号的病例。

挑战1:<6mm的实性结节,高危人群建议12个月复查,具体而言,何时复查最好?

答:直径<5mm的实性结节,肺癌概率不到1%。在NLST研究中,<6mm的结节如边界毛糙或有毛刺,位于上叶,或者是亚实性结节,肺癌风险将上升至1-5%。因此,对于稍小于6mm的实性结节,有以上风险,建议12个月时复查。重点关注结节形态学。

图1:实性结节5mm,有明显分叶,位于左上叶,为高危结节,需要随访。一年后复查CT增长为13mm。术后为浸润性腺癌。

点评:对于<6mm高危实性结节(吸烟,肺气肿,形态分叶毛糙等),指南推荐的12个月随访时间太长,建议3-6个月复查。这在我们之前的指南应用优化建议中有过讨论。而且,单就指南中的这个例子而言,12个月的随访时间太长,导致结节本身明显增大,术后复发风险将大大增加。

挑战2:低危患者,指南推荐6-8mm的实性结节,首次6-12个月随访,之后于18-24个月时随访。那么6个月随访结节稳定,是否后续可以不再随访?

答:对于低危实性结节,在大多数情况下一次随访检查就足够了,只要结节能被准确测量且明确其稳定性,建议在1-2年时中止表现为边缘光滑的良性特征的实性结节的随访。

点评:6-8mm的良性特征实性结节,在图像清晰,精准测量的情况下,2年无变化,基本排除肺癌。

挑战3:对于多发≥6 mm的实性肺结节,均建议在3-6个月内进行初次随访。对于低危患者,后续在18-24个月时进行另一次适当随访。3个月内肺实性结节的稳定性是否可以提供错误的良性信息?

答:多发实性结节,考虑到转移瘤的风险,首次建议短期(3-6个月)复查。后续应考虑患者个人结节的风险评估结果和患者的意愿,以确定下一步的管理步骤。

点评:个体化,依靠医生经验。

挑战4:指南中,不建议对<6mm的单发GGN常规随访。某些可疑结节可以2-4年随访。那么对于<6mm的单发GGN,哪些要考虑肺癌风险?

答:GGN生长缓慢,小于5 mm的GGN,其平均体积倍增时间超过1100天,而出现实性成分的平均时间为3.6年。已知这些病变中几乎有10%会随着时间的推移而增大。

<6 mm的GGN,如存在毛刺和叶间裂变形,应在2年时进行首次随访检查,并在4年时进行另一次随访检查。

图2:5mm左右的GGN,有胸膜凹陷,2年后随访增大,胸膜牵拉实性成分增加,提示恶性。

点评:对于<6mm的磨玻璃结节太小,典型恶性征象不多见。我们的经验:边界清晰但不光滑,结节内支气管扩张,空泡,血管弯曲,都是恶性表现。另外,CT值(密度)也可以做参考。CT值小于-600的,生长极为缓慢,1-2年随访,是安全的。

挑战5:8mm的部分实性结节,随访中总体直径未增大,甚至缩小,但实性成分增加至7mm。如何处理?

答:持续存在的部分实性结节,肺癌风险很大。实性成分代表了浸润成分,实性成分<6mm,多数是微浸润腺癌。实性成分增加至7mm,浸润性腺癌可能,建议及早确诊和处理(包括手术)。

图3:mGGN,实性成分增加至7mm,总直径缩小。为恶性强烈证据。

点评:实性成分增加,总体直径未变甚至缩小,强烈提示恶性。实性成分达到7mm,多数为浸润性腺癌,需要积极处理。

挑战6:对于多发的≥6mm的亚实性结节,首次随访3-6个月。之后如果没有明显的优势病变,如何随访?

答:首次3-6个月随访,是为了考虑炎症的可能。多发GGN多数是多原发腺癌,如无明显优势病变,可以每年随访,至少5年。

图4:多发GGN,炎症可能。如不吸收,则考虑多原发腺癌。重点随访主要病灶。

点评:多发磨玻璃结节,如持续存在,考虑多原发腺癌。目前没有证据表明多原发的GGN会生长比单发GGN快。多发GGN以随访主要病灶为主。随访时间应与单发GGN相同。

挑战7:叶间裂旁淋巴结典型特征,但随访中从增大5增大至8mm,怎么办?

答:典型叶间淋巴结在CT扫描中,20%的人群可能存在。典型者不建议随访,即使直径增加,也是安全的。但需要了解其典型的CT特点:为叶尖裂边界光滑的,三角形或者椭圆型实性结节。

图5:典型叶间裂淋巴结,实性,边界光滑,无胸膜凹陷。不需要随访。

图6,7:叶间裂结节,磨玻璃,边界不规则,胸膜凹陷,提示恶性。

点评:叶间裂淋巴结体检发现的很多,肯定为实性实性,三角形或者椭圆形。如能准确鉴别,可以避免很多患者的焦虑和不必要的CT检查。重点是医生要会鉴别。

挑战8:囊泡相关肺癌并不少见,但指南没有相关随访建议,如何随访?

答:囊性病变来自于肿瘤的活瓣机制,值得关注。需要关注其CT上的动态变化。

图8:囊泡样肺癌,囊泡中出现实性成分,术后为小浸润性腺癌。

图9,10:囊泡样肺癌,不对称的管壁增厚,也可以表现为囊壁内的和囊壁外的结节

点评:指南没有给出囊泡样病变的具体随访建议,只能凭经验来判断,重点要识别囊泡样腺癌的CT特点。多看片子才是王道。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
肺结节,GGN,指南,随访,肺癌,CT

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