不要被结石“吓破胆”——7个问题教您看懂胆囊结石

2020
10/07

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不要被结石“吓破胆”——7个问题教您看懂胆囊结石

专家介绍:

钟林,男,上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植,复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。

于洋,男,上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院,获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院,获得外科学博士学位。肝胆胰疾病的综合诊疗,尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。

导语

胆囊结石是最常见的胆道系统疾病,发病率近20年来明显上升。我国成年人胆囊结石的发病率接近10%,占良性胆囊疾病的74%。笔者(于洋 上海市第一人民医院肝胆胰外科 主治医师)以临床工作中患者的常见问题为例,结合自身诊疗经验,进行汇总回答,带您认识胆囊结石。

1. Q:胆囊结石的病因与危险因素?

A:胆囊结石成因非常复杂,一般认为与胆固醇-磷脂-胆盐微胶粒与胆固醇-磷脂微泡动态平衡打破,胆固醇的成核异常,胆囊收缩功能异常等多因素相关。胆囊结石的高危因素可总结为5F,即女性(Female)、大于40岁(Forty)、多产(Fertile)、肥胖(Fat)、家族史(Family)。

2. Q:胆囊结石能否不做手术,用非手术方法治愈?

A:排石胆酸类药物(如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸)是国内外公认的溶石的药物,对胆固醇类结石效果较明显。然而,此类药物通常疗程长达6~24月,患者往往依从性较差,且长期服用有可能导致肝功能损害。因此溶石药物治疗的目的是预防胆道结石复发,对已形成的结石效果不佳。

3.Q:B超提示胆囊结石,但无临床表现,需要做胆囊切除吗?

A:对于无症状的胆囊结石,胆囊切除手术通常难以被患者接受。然而,由于:

①胆囊结石可显著增加胆囊癌变几率;

②大多数患者5-10年后会转化为有症状胆囊结石,在此过程还可能出现严重并发症。

因此,部分无痛性胆囊结石同样存在手术指征,即:

1)胆囊结石大于2cm;2)合并需要开腹的手术;3)胆囊结石合并胆囊息肉;4)胆囊壁增厚;5)胆囊壁钙化或者陶瓷胆囊;6)儿童胆囊结石;7)合并糖尿病或有心肺功能障碍;8)边远或者交通不发达地区、野外工作人员;9)年龄在>50岁,病程>5年,尤其女性患者;10)泥沙样结石或多发小结石;11)胆囊萎缩,充满型结石。

4.Q:胆囊切除手术怎么做?

A:腹腔镜下胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗效果确切,且具有住院时间短、痛苦小、康复快、瘢痕不明显等优点。常规麻醉消毒铺巾后,术者以气腹针(外径约2mm)穿刺入腹,注入2-2.5 L CO2气体,待腹腔压力维持在12-14 mmHg后,予腹腔穿刺套管(Trocar)建立3-4个通路(5mm-10mm),置如入手术器械,解剖胆囊三角,夹闭并离断胆囊管及胆囊动脉,然后沿胆囊床剥离包括结石在内的整个胆囊,并沿穿刺孔取出,缝合伤口。手术中位时间约55分钟,术后48小时内即可出院。

胆囊切除术手术范围

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(Transumbilical Single-Port Laparoscopic Cholecystectomy,TUSPLC)近年来兴起的手术技术。该技术是在传统多孔LC的基础上,为进一步减少创伤、提高美容效果而出现的新术式,具有“无疤痕”的美容优势。TUSPLC手术切除范围与传统胆囊切除术相同,但因手术切口在肚脐处,可以被肚脐眼的褶皱所掩盖,从而达到视觉上的无瘢痕效果,具有很好的美容效果。另外,在实现微创理念的同时,也大大降低了切口相关并发症的发生率,还能减轻患者术后的疼痛感,减少术中、术后麻醉镇痛药物的用量,促进患者术后早期下地活动,是目前国际上较为前沿的微创技术。本中心经过多年病例累积,年开展TUSPLC近千例,手术技术日臻成熟,手术时间和术后并发症发生率与传统LC无显著差异。再结合先进的外科术后快速康复理念(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)护理策略,术后出院时间与传统LC患者相当。

5.Q:如果必须手术,可以“保胆取石”吗?

A:诚然,外科医生当然会努力避免切除健康而且有功能的器官,但目前“保胆取石”尚无公认的适应症,也未列入胆囊结石治疗的诊疗指南和常规。现有文献报道,胆囊取石术后复发率最高可达20%~40%,在胆囊切开取石后,留下一个丧失功能的疤痕胆囊,而且很可能再生结石并发炎,不得不接受二次手术来切除病变胆囊。很多时候,胆囊结石存在意味着胆囊功能已经出现了问题,取石之后致病“温床”还在,胆囊壁的切口往往正是复发胆囊结石的主要部位,这么高的复发率意味着这种所谓技术是不成熟或者说不值得推广的。

当然,保胆取石也并非绝对不可行,笔者认为符合以下条件患者可以考虑保胆:①年龄较轻,无症状的静止型胆囊结石;②胆囊具备有良好的收缩功能;③B超检查胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁厚<2 mm;④结石为单发或多发但未嵌顿;⑤不伴有胆囊息肉或胆囊腺肌症。目前看来,绝大部分胆囊结石患者都不符合保胆取石的条件。

6.Q:胆囊切除后,我“没胆了”怎么办?

A:部分患者对LC存在恐惧感,认为胆囊切除后“没胆了”,这其实是一种错误的认知。胆囊只是肝外胆道系统的一部分,除胆囊外,还有胆囊管、肝总管以及胆总管。胆囊的作用仅为储存及浓缩胆汁,并无分泌胆汁的作用,而真正起分泌胆汁作用的器官是肝脏,并经由胆道系统排入十二指肠起乳化作用,以利于脂肪的消化。因此,LC术后“胆”的结构与功能均会得到保留。LC术后早期,部分患者由于胆汁浓缩功能不佳,导致高脂饮食后出现脂肪泻。随着时间推移,胆总管会逐渐代偿性扩张,代替胆囊的储存与浓缩胆汁作用,脂肪乳化功能逐步恢复,故而LC术后半年肠道消化功能恢复正常,患者不再会出现脂肪泻。

7.Q:胆囊切除期间,如何安排饮食?

A:LC术前无特殊饮食要求。手术当日凌晨起禁食禁水,术后清醒后可少量饮水,术后6小时即可进食流质(如米汤、藕粉等),术后第一天可进食半流质(如小米粥、面条等)。术后第二日可正常饮食了。胆总管结构与功能代偿需要时间,因此术后1-2月仍需要清淡饮食,少油腻、忌辛辣,以减少消化系统的负担,并降低肝外胆道结石复发的风险。

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关键词:
胆囊结石,手术,功能

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