女子胸痛入院,以为是心绞痛,直至主任查房:乳房挡住了,往上推才能看见

2020
10/12

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听李医生说
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什么原因导致的胸痛呢?

之前在心血管内科轮科, 夜班。


急诊科说有个胸痛的病人,要送上来。 我问考虑什么诊断,对方说可能是冠心病、心绞痛。


刚好有一个空床,就让她办了入院手续,收了上来。


这是个52岁的中年女性,说胸痛了2天,难受,所以来急诊看。 我埋怨她为什么不早点来,一定要半夜三更来。


她笑笑说,没办法,白天痛一阵好一阵,晚上实在痛的难受,只好来了。


不管是心内科还是急诊科,对待胸痛的病人,都是如临大敌的,因为胸痛的后面很有可能埋藏着致命的原因,比如心肌梗死,主动脉夹层,肺栓塞,气胸等等。


怎么痛法,我问病人。


嗯,有点闷痛,又有点刺痛,说不好。 她皱了皱眉,右手捂住左边胸口说。


有没有像石头压在胸口一样,喘不过气那种感觉? 我问她。 这是典型的心肌梗死的疼痛,也叫压榨样疼痛,因为心肌缺血后产生的疼痛。

不是很像,她摇摇头,缓缓地说,反正这两天了痛了很多次,每次痛几分钟,又好一下,时不时又痛一下。 她有点苦恼。


有没有像刀割那样胸痛? 或者像被撕裂一样疼痛? 我再问。 如果有这些表现,要警惕主动脉夹层破裂可能。


她一一否认。


胸痛的时候有没有放射到左手? 也就是说,有没有左上臂、手指的疼痛? 我继续问。 如果是心肌梗死、心绞痛产生的疼痛,可能会放射到左手,这是因为神经交叉支配引起的。


没有,她很肯定地说。


嗯,既往有没有冠心病、高血压、糖尿病等等慢性病。 我一边问一边记录。 如果她有这些慢性病,考虑冠心病的可能性会更大。 如果没有,那么可能性很低。


有高血压,十多年了。 她边说边从袋子里拿出几个药,说平时吃这几个药,一个地平,一个利尿的,效果还不错,平时量血压都还行。 她顿了顿,说没有冠心病,血糖都是正常的,应该没糖尿病吧,哈哈。 她笑了。

比较开朗的一个病人,嗯,一个阿姨。


都是什么时候发生的胸痛,是在安静状态下,还是活动的时候发生,我问。


不定,昨晚睡觉的时候有疼痛,有时候走路走着走着就痛了,没什么规律。 她回答。 今晚是最痛的,我也害怕有问题,所以就来看急诊了。


如果每一次胸痛都是在活动时,那就要警惕心脏的原因,比如心绞痛。 因为活动时心脏耗氧增加,心跳加快,可能会导致心脏缺血,会出现疼痛。 但也不好说,有些类型的心绞痛,可以出现静息痛,也可以在睡觉的时候出现胸痛。


再问了些问题后,我给她听了听心肺,没有发现特别的异常。


重新拉了一个心电图,看到ST段稍微压低了点,其他没有特殊。 跟急诊科做的心电图差不多。 一般我们认为ST段压低可能有心脏缺血,但不一定就是心肌梗死,可能是慢性的心脏劳损,有些高血压病人会有这个。


等下再抽个血,再查个心肌酶。 我跟病人说。 心肌酶一般认为是心肌细胞里面有的(骨骼肌细胞也会有),如果存在心肌坏死破坏,那么这些心肌酶肯定会漏出来,进入血液循环,这时候抽血化验,肯定会升高。 这个很容易理解。


又抽血啊? 她望着我,有点不乐意。

我说是的,您这个年纪,又有高血压病史,现在有胸口痛,必须得排除心肌梗死,虽然目前看起来不像,但再查一次血会更稳妥一些。 如果是心肌梗死,它会有演变过程的,如果两次抽血都是正常的,基本上就排除心肌梗死方面可能了。


经过我耐心解释,她同意抽血了。


结果出来,有点轻微升高,但不是很明显。 这样的结果最让人无奈,要么不高,要么显著升高,这样又不高不低的,更需要慢慢分析。


但总的来说,不支持心肌梗死,顶多就是一个心绞痛。 心肌梗死是比心绞痛程度更剧烈的,心绞痛仅仅是心肌细胞缺血,并没有坏死,而心肌梗死,已经有缺血到坏死的地步了。


有高血压的病人出现胸痛,一定要排除主动脉夹层破裂,因为一旦误诊,死亡率巨高。 所以我特意给她测量了双侧血压,基本对称,再说她没有那种典型的撕裂样、刀割样剧痛,也没有像腰背部放射,所以从临床表现来说,不支持主动脉夹层破裂。

要想彻底明确排除,必须做胸腹部CT检查,而且要做增强。 但我觉得暂时没有这个必要,因为可能性不高,而且半夜三更做这个检查要大费周章,还要把影像科二线从家里叫回来,非常累人。


其他的可能,比如气胸,这个用听诊器仔细听双肺基本可以排除,如果真有气胸,患者除了胸痛,还会有呼吸困难,听双肺会有呼吸音不对称。 但患者都没有,可以排除。


心包炎呢? 我遇到过心包炎的病例,胸痛也是非常剧烈。 但心包炎往往会可以听到心包摩擦音,但她没有。 当然,不排除心包炎早期还没有产生心包摩擦音,再观察吧。


什么原因导致的胸痛呢?


不好说,但应该不是致命的原因。 虽然疼痛的厉害,但患者的生命体征是稳定的,查了心肌酶也没有显著升高,几次心电图没有动态变化,只要不是心梗,不是主动脉夹层,不是肺栓塞等等,一切都好说,有时间慢慢观察,慢慢处理。

刚好那天晚上特别忙,连续收了几个高血压急症的患者,焦头烂额。 所以我并没有把太多精力都放在这个胸痛病人身上,尤其是我初步排除了那几个致命原因之后。 但她还是说胸痛,我决定给她用点抗炎镇痛药试试,于是开医嘱拿了一片洛索洛芬回来。


为了不出差错,我还是让护士给她上了心电监护。 还好,看了一个晚上,血压、心率等等都是稳定的。


夜间睡了两个小时,快到天亮的时候,一个瓣膜病的老人家突发急性心衰,也折腾了我1个小时,身心俱疲。


路过这个胸痛病人的床边时,见她已经起床了,坐在床沿吃早餐。


这么早起来了,我跟她打了个招呼,睡不好么,问她。


她见是我,笑笑说,下半夜睡了几个小时,舒服一点了,刚刚让我家人带了份早餐。 谢谢你李医生,你的药真管用。

我礼貌性谦虚了几句,嘱咐她好好休息,其实我心虚得很,因为诊断未明,我这个洛索洛芬仅仅是对症治疗而已,一切要等主任查房再重新分析讨论了。


不好容易熬完交班。


主任查房,先查了这个胸痛的病人。 听我汇报后病史后,主任就开始给病人查体,听了下心肺,估计没发现什么异常,主任让我把门关上。


然后嘱患者把上衣脱了,患者有点犹豫,但还是照着做了。


主任安慰她说,没事的,我们给你认真检查一下,为了不看漏重要信息,脱掉衣服是必要的。


病人点点头,说听主任您的,几十岁了,没什么不好意思。


主任认真查看了患者的胸背,没发现异常。 然后问病人,你的胸痛是不是只局限在左边? 右边痛不痛?


右边没事,病人很肯定的说。


这时候主任用手把病人乳房往上推,我也躬下身子来看。


主任语气顿时轻松了,跟我说,小李,你来看看这个,这就是胸痛的根源了。

我继续蹲下身子,见患者左乳房下缘有几个淡红色的皮疹,呈带状分布。 患者乳房有些下垂,刚好遮住了这几个疹子。


带状疱疹?我扭头问主任。


主任让病人穿好衣服,然后站起身,缓缓说,很有可能是带状疱疹惹的祸。 所以你这个洛索洛芬会有点效果。 不信再看几天,估计不用几天会有典型的皮疹长出来,到时候就真相大白了。


难怪患者的胸痛不过右边,因为带状疱疹是沿着肋间神经走向的,而两侧类间神经是不融合的,所以疼痛不会过中线。


带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种皮肤病,皮肤好发于肋间神经支配区域,常先出现红斑,很快会出现粟粒样丘疹,簇状分布而不融合。 疼痛异常。 病程一般不超过1个月。

诊断几乎明确后,我睡意全消。 也请了皮肤科会诊,按照皮肤科意见给用了激素口服、外用抗病毒药物治疗。


效果出奇的好。 第二天早上查房时,患者疼痛基本没有了。 也正如主任所言,接下来几天患者的皮疹逐步变得典型,这就是带状疱疹。


患者明确诊断后,也就无需做冠脉造影了,省了很多事情。


嗯,毕竟是年轻。


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关键词:
心肌梗死,心绞痛,高血压,心肌酶,乳房

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