【C＞P＜C丨第42弹】57岁男性，多关节痛，皮肤溃疡伴AKI
C>P<C (RPS教学病例）
C>P<C
(RPS教学病例）
57岁西班牙裔男性, 因呼吸困难、发烧、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、多关节痛、少尿和皮肤溃疡而入院
既往史：有多发性骨髓瘤病史
体检：BP 145/90 mmHg ，心率 100次/min，体温 99.8 F。左小腿紫癜性皮疹伴局灶性溃疡及水肿。右脚有瘀斑，脚趾处有坏疽性改变。双侧肺底杂音。
实验室检查：胸片显示双侧肺下叶浸润。WBC 15340，Hgb 9.8 g / dL，血小板270k。Scr 8.3 mg / dL，eGFR 7 cc / min。血清钙9.6 mg / dL，血清白蛋白3.5 g / dL。尿蛋白/肌酐 1.3克。ANA、乙肝、丙肝、HIV、RF均为阴性。C3 / C4 正常。血清冷球蛋白为阴性。血清游离κ / λ增加。SPEP显示单克隆蛋白增高。IFE为IgG-κ单克隆谱带。准备做骨髓活检。
1
免疫荧光
免疫荧光:
IgG和Kappa淡染，其他为阴性。
又用石蜡切片做了免疫荧光，显示IgG、Kappa在小球和小血管内强阳性
2
光镜
光镜：
在肾小球毛细血管内观察到圆形或杆状的晶体，伴有单核细胞和中性粒细胞侵润，晶体在PAS下弱染色，Masson下大红色，银染下浅粉红色。小动脉表现出相似的大晶体，内皮细胞剥脱。
3
电镜
电镜：
见晶体状结构，亚结构表现为14nm左右平行的条纹
Q
诊断
结晶性球蛋白导致的肾病（IgG-κ）
相关研究
结晶性球蛋白血症（结晶性球蛋白综合征）
• IgG副蛋白在血管内结晶，继之以血栓形成和局部缺血，引起系统性闭塞性血管病（很少坏死）
• 暴露于寒冷会加剧
• 男/女比例为 3.5：1，中位年龄 55岁
• 通常伴有多发性骨髓瘤，有时为MGUS。• IgG-kappa是最普遍的副蛋白。大约25％的病例不能检测到淋巴增生性
• 临床表现：皮肤可以有瘀斑、紫癜、瘀斑、网状网状斑、溃疡；四肢和关节可以有坏疽、多关节炎；肾脏可表现为AKI、轻度蛋白尿；神经系统可以有周围神经病、麻痹、感觉异常；胃肠道可表现为缺血性肠综合症。心血管病可以有系统性血管病、高血压、败血症。
下图为皮肤表现
• 临床表现比较类似的有：
系统性性血管炎
冷球蛋白血症导致的血管炎
TMA
系统性类风关
结节性多发性关节炎
• 发病机制
单克隆蛋白的结晶可能由于IgG型单克隆蛋白的Fc-Fc相互作用而发生，与轻链部分的糖基化异常或与白蛋白的相互作用相关。球蛋白结晶可以诱导血管内皮损伤和凝血级联反应的激活，从而形成栓子、闭塞性改变，最终导致肾脏、皮肤和其他器官的缺血性损伤
• 主要的实验室检查表现
• 血清冷球蛋白和血浆冷冻原纤维蛋白原多为阴性
• 血中晶体会在长时间暴露于寒冷中出现，并且在变暖的情况下可能不会溶解（与冷球蛋白血症不同）
• 在 外周涂片可以看到结晶
• 受影响的组织活检可以有晶体沉积物，尤其是在脉管系统中
• 约75％的病例中血清副蛋白检查阳性（IgG-kappa）
• 骨髓穿刺通常为 多发性骨髓瘤或MGUS
• SCr升高和轻度蛋白尿提示肾脏受累
• +/-血清钙升高
• +/-低白蛋白血症
• +/-血小板减少
• +/-贫血
• ANA、狼疮指标、ANC、，乙型/丙型肝炎、RF、HIV等血清学多为阴性
• C3 / C4常为正常
• 白细胞增多症并不常见
随访：
患者在肾脏活检当晚迅速失代偿，转入ICU，并在约12小时后死亡
发散性思维：
副蛋白诱导的结晶性肾病的都有哪些鉴别诊断？
Reference：
JASN March 2015, 26 (3) 525-529
By 肾世风云·Haiyang
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