文献速递丨哪种血管升压药对预防和治疗剖宫产椎管内麻醉低血压不良反应的疗效最佳?

2020
10/04

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米勒之声
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哪种血管升压药对预防和治疗剖宫产椎管内麻醉低血压不良反应的疗效最佳?


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近期,BJA杂志发表的一项研究结果显示,去甲肾上腺素和间羟胺在剖宫产中与胎儿酸碱失衡的相关性比苯肾上腺素小,这一结果为聚焦试验奠定了坚实的科学基础,以便能够在这些药物和苯肾上腺素之间进行直接比较。




众所周知,椎管内麻醉是剖宫产的首选麻醉技术,而椎管内麻醉下低血压是剖宫产麻醉最常见的问题,它可能对母体和胎儿产生潜在的不利影响。目前,处理剖宫产椎管内麻醉期间低血压的血管升压药物的最佳选择尚不明确。尽管苯肾上腺素最近被推荐为共识选择,但在其他医疗机构中,苯肾上腺素与血管加压素的直接比较还很缺乏。因此,研究人员在Meta分析中通过整理相关研究的数据来间接评估,比较临床上重要的胎儿及母体的结果来提供这些血管升压药可能的排名情况。






本次研究纳入52个随机对照试验,共4126例患者,主要观察胎儿脐动脉血碱剩余、脐动脉血pH值和二氧化碳分压(PCO2),观察产妇恶心、呕吐及心动过缓的发生率。结果显示,根据去甲肾上腺素、间羟胺和美芬丁胺对脐动脉血碱剩余的影响进行评估,发现它们对胎儿酸碱平衡产生不利影响的可能性最低,概率排序为去甲肾上腺素>间氨基酚>苯肾上腺素>麻黄素。该等级顺序同样适用于脐动脉血pH值和二氧化碳分压PCO2指标。除了能导致母体心动过缓外,麻黄素是所有评估结果中最糟糕的药物。由于在整理直接/间接比较时存在固有的不精确性,建议的排名顺序是相对的,而不是绝对排名。


因此,去甲肾上腺素和间羟胺在剖宫产中与胎儿酸碱失衡的相关性比苯肾上腺素小。



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低血压的预防和治疗


一、一般措施


为了减少低血压发生的风险,可采取多种办法,如:避免不必要的阻滞平面过高,必要时抬高双下肢;子宫手动移位或常规左侧倾斜30°体位;在腰硬联合麻醉中使用超低剂量的腰麻;挤压小腿以减少腿部静脉汇集(如穿戴弹力袜)等;还有很重要的是,在麻醉前必须建立通畅的静脉通路,输入适量液体。然而遗憾的是,这些措施都不能完全消除对升压药的需要。


二、补液和血管活性药物


在防治椎管内麻醉剖宫产低血压时,最常用且比较有效的做法就是补液和使用血管活性药物,但目前似乎都没有一个比较确定的办法来防治低血压。


1.补液


虽研究已经证明液体治疗可以降低预防低血压所需的升压药剂量,但如何科学的补液仍有待进一步研究。在研究液体治疗方面,除了容量和速度外,还包括液体类型(晶体/胶体)和补液时间,如麻醉预负荷和同步负荷(麻醉即刻快速补液)。F.J.Mercier较全面地总结了液体治疗在防治椎管内麻醉剖宫产低血压的使用情况。


其中,结合液体类型和补液时间总结出4种类型:(1)晶体预负荷;(2)胶体预负荷;(3)晶体同步负荷;(4)胶体同步负荷。




图示:表示在单次脊髓麻醉下剖宫产术中5种液体负荷方法的研究图。箭头表示方法之间的比较;大致基于它们在文献中出现的时间标记为类型Ⅰ~Ⅴ;虚线箭头表示仍有待进一步研究的比较。(“晶胶混合预负荷”涉及内容为笔者添加)


建议:


(1)晶体预负荷无效或效果很差。


(2)胶体预负荷始终部分有效(类型Ⅰ)。


(3)与晶体预负荷相比,晶体同步负荷只部分有效,但这种益处并不一致,并且可能取决于椎管麻醉交感神经开始阻滞时的补液容量和速率(类型Ⅱ)。


(4)胶体同步负荷与预负荷一样有效(类型Ⅲ)。


(5)胶体同步负荷与晶体同步负荷一样有效或更有效(类型Ⅳ)。Lutz Kaufner等的研究也进一步证明胶体同步负荷比晶体同步负荷更加有效。


随后,F.J.Mercier]等进行的随机、双盲、多中心的CAESAR研究提示,与乳酸林格氏液(RL)预负荷相比,6%羟乙基淀粉(130/0.4)(HES)+RL联合预负荷可显著改善基于早期去氧肾上腺素推注的低血压的防治,且无不良反应。故笔者将其视为第5种液体负荷方法和第Ⅴ类型的比较方法归纳于上图。姑且给出第6点建议:


(6)晶胶混合预负荷比晶体负荷更有效(类型Ⅴ)。


2.血管活性药物


尽管通过补液或其他一般措施在防治低血压方面有所效果,但仍不能完全消除对血管活性药物的需求。


(1)药物选择:


α-受体激动剂是当前防治椎管内麻醉剖宫产低血压最合适的药物,其中最常用的为麻黄碱和去氧肾上腺素。几十年来,麻黄碱一直被当做“金标准”来使用,但越来越多的研究表明,去氧肾上腺素不仅安全,而且更有效,并且与麻黄碱相比,胎儿酸中毒风险更低。然而,鉴于去氧肾上腺素反射性心动过缓和剂量相关的心输出量减少的担忧,使用具有α-激动和部分β-激动作用的药物(如去甲肾上腺素、间羟胺)可能更为理想。尽管有研究发现,去甲肾上腺素可能是去氧肾上腺素的合理替代品,但尚需要进一步研究以获得更多证据支持,且鉴于外周静脉使用的顾虑,故目前更为推荐去氧肾上腺素。


(2)给药剂量与方式:


有研究表明,在麻醉即刻,以25~50 µg/min的起始速度预防性输注去氧肾上腺素是有效且安全的,不仅能够及时调整剂量以达到目标血压和心率,还能降低出现反应性高血压或心动过缓的风险。另外,“共识”也建议,如果不监测心输出量,也可以将产妇心率作为心输出量的替代指标,并避免心动过速和心动过缓。




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关键词:
麻醉,药物,低血压,类型,剖宫产

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