请不要忽视实施DRG后产生的问题

2020
10/11

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Frank诸任之
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下有对策,上有政策。

DRG作为一个新的医保支付工具,有点像一个新的游戏规则。对于某些人来说,会认为既然是新的规则,那么就有可能可以钻的空子。事实上,DRG已经在大多数的西方国家都已实行,尤其是美国,从上个世纪八十年代就已经开始更新版本。或许他人的经验可以作为我们的启迪。

 

问题一:低病高编

由于DRG付费,会根据疾病诊断、主要治疗方式等进行编码,然后相应付费。所以有人会认为,如果把疾病诊断改成较严重的诊断,或者改变手术方案为更高级别手术,那么编码后权重和医保支付金额就会提高。很显然,这是一个骗保行为,一旦查处会被判刑。

 

问题二:医保转自费

DRG作为打包付费的形式,因此会有类似封顶价格。那么有些人会认为诊疗过程中,假如有超过封顶价格的情况,那么会建议患者到门诊、药店购买原本可以住院医保报销的产品,这样总的费用就可以控制在封顶价格之下了。这样的行为让患者自费比例上升,患者对医保改革产生质疑,影响改革进度。

 

问题三:推诿患者

之前,某些医疗机构床位使用率偏低,目标以收满为主。实施DRG后,发现某些患者收进来“不划算”,因为医保支付价格不能满足患者住院费用。那么情况出现反转,实施DRG的医疗机构就不愿再收之前那些患者。看病难的问题更加凸显,医患关系更糟糕。

 

问题四:降低医疗质量

实施DRG后,为了控制成本,某些医疗机构会一味的走极端,什么便宜用什么,从耗材、药品,到器械、检查等,矫枉过正会引起临床和患者的反感,不仅仅影响的是医疗质量,还会影响医疗机构的口碑。

 

问题五:创新不足

三级医院绩效考核方案中,第31条提高医疗服务收入占比,简单地说就是医务人员靠劳动获得收入,不要靠开药、用耗材/器械,或多做检查增加收入。这种腾笼换鸟的方式在降低药占比、耗占比的同时,增加医疗服务项目、提高医疗服务价格,以便于医疗机构能够维持正常运转。然而,有些医疗机构认为传统的方案可以有效控制费用,因此不愿意冒任何风险,不去做任何创新,职工动力和满意度下降。

 

从以上问题看,实施DRG后患者、医务人员、医疗机构、医保支付、医药企业等都会影响到。因此DRG不仅仅是一个医院管理的工具,还将是一个系统工程。

 

方案一:联网和信息公开

作一次假容易,难的是一直作假,或公开作假。那么各医疗机构的病案信息一旦联网,那么修改过的痕迹就容易被发现,而且信息的公开,对于各家医疗机构的相互比对也容易得多,除非某些科室真的很有“特色”,才会和其他医院数据不一样。

 

方案二:编码员能力提升

之前病案室在医院内部默默无闻,很多人认为就是一个保管病历的地方。现在实施DRG后,病案室一下子变到了前台,编码员这份工作也被人熟知。不过从全国调研情况看,编码员缺乏和专业性问题还是比较突出。同时,光编码的工作价值不大,将来说不定被AI取代都有可能,所以编码员队伍还要培养其他能力,譬如分析能力,能够给予科室、医院分析报告,分析科室、医院病种情况和运营情况。

 

方案三:医联体/医共体建设

大部分的医院都有相对固定的患者群,像北京协和医院收治大量的非北京患者还是少数。那么区域内的大小医院合作,把区域内的患者进行分流不是一家医院能够完成的,需要多家机构共同完成,让医疗资源合理分配,也能改善就医难,改善医患关系。更关键的是让大小医疗机构根据DRG不同分组收治不同患者,而获得各自收益。

 

方案四:树立标杆

某一个分组,有一个DRG支付价格,或者点数。相信在当地会出现表现最好的医院/科室(根据排名),那么及时公开标杆医院/科室的信息,譬如他们是怎么做到的,用的什么方案,走的什么临床路径等,其他医疗机构参考执行,对于区域内的医保费用可以有效控制。

 

方案五:激励优秀

对于变革来说,希望能获得更快的进度,那么及时表彰那些做的好的就很重要。尤其是那些肯动脑子,肯动手(医疗服务)的医务人员、医疗机构等,省钱只是一方面,能够让患者满意,改善区域人群的健康水平,那才是健康中国的未来。

 

国内外医疗情况不完全一样,DRG实施也会遇到相似或有差异的问题,今年还只是试点,有了问题及时改进,那么明年开始的全面实施才会顺利。俗话说:上有政策,下有对策。我想说的是倒过来或许是新思路:下有对策,上有政策。


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关键词:
医患关系,DRG,医疗,医保

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