公立医院经济运营与绩效考核之成本改善

       2020年6月29日，国家卫生健康委印发《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》，在全国各级各类公立医院及基层医疗卫生机构中，部署开展“经济管理年”活动。聚焦当前经济管理工作中存在的突出问题和长远发展面临的重大问题，重点强化各类业务活动内涵经济行为的内部控制和监管措施，努力提升运营效益和精细化管理水平。

        一、控制局部绩效成为公立医院经济运营的主要目标。公立医院开展绩效管理的目标是追求医院的整体目标和可持续发展，对局部绩效的追求是医院绩效考核的衍生品，会影响医院的战略目标。为了保证医院整体目标和工作计划的有效实施，管理层要控制局部绩效，消除从科室、个人目标到医院整体目标的衡量障碍。严禁重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题；严禁超范围使用药品和耗材、无指征入院或过度诊疗等问题，在医保总额付费、单病种付费、DRG付费的情况下，虽然增加了科室的局部绩效，但对于医院的整体绩效呈现的却是负面影响。

      二、有效产出会计比成本会计更有利于医院管理。成本会计缺乏全局的时间观念，本质上是追求科室局部效率的，不考虑医院全局的成本和投入。按照成本世界的观点，虽然能够说清楚医院资产价值转移的情况，但是，很难分析清楚资产价值转移得快不快和好不好这两个问题，而通过有效产出会计就能够把这两个问题解释明白。不同的时间长度治愈出院相同数量的病人，哪家医院的效率高呢？相同的时间长度治愈出院不同数量的病人，但数量少的医院救治的患者病情重，哪家医院的医疗水平高，哪家医院效率更高呢？成本会计同样说不清楚，只能通过有效产出会计才能分析出来。 

      三、单纯成本核算不利于医院的绩效考核与运营改善决策。如何改善这两个问题，既解决成本会计的核算需要，又满足有效产出会计的数字需要呢？财务人员需要通过系统的整体改善和局部改善，将效率或者效益最大化。一方面在口径上分出完全变动成本与非完全变动成本，另一方面在计算上采用分项分步划分，同时方便成本会计和有效产出会计提取数据。

       四、成本会计和有效产出会计对医院绩效改善的影响。成本会计重视局部最优：关注于局部流程和个别项目的改善，同时启动多个改善项目，关注降低成本或者减少浪费的局部功能，关注于工具的改善。有效产出会计的观点是：专注于系统整体的开发，少数关键点或者系统最薄弱环节的改善，专注于提供高质量的有效产出，衡量整个系统的表现，以及投资回报等财务指标。

      五、公立医院的经济运营与绩效考核要专注于思维和思考流程。通过约束理论的思维方式和思考程序，才能真正的运用管理工具和改善工具。成本会计追求局部最优，关注从最容易、最简单的地方下手，但不一定是医院最核心的问题或者最薄弱的环节。实际上，最核心的或者最难做的才是医院真正的核心问题，如果没有院长主导，根本无法推进。

       六、直接人工不全是变动成本。变动成本的定义是指那些成本的总发生额在相关范围内随着业务量的变动而呈线性变动的成本，直接人工、直接材料都是典型的变动成本，在一定期间内它们的发生总额随着业务量的增减而成正比例变动，但单位产品或服务的耗费则保持不变。首先，在公立医院，医务人员的薪酬是直接人工的主要组成部分，包括基本工资、津贴、五险一金是固定的；其次才是变动的，医务人员除了固定的薪酬外，还有和提供的医疗服务量成正比例变动的奖励性绩效，所以，直接人工并非完全是变动成本。其次，在不能随时解雇和雇佣医务人员的情况下，如果医院某个科室没有患者，直接人工费用，即医务人员的工资费用仍会继续发生。因此，直接人工和提供医疗服务的工作量之间的关系不是正比例变动。公立医院医务人员不是计件发工资，是拿固定月薪的，是固定成本。