从职工起步or全民覆盖? ——长护险工作开展面临的一道选择题

2020
10/10

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蔡海清
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长护险工作开展到底是从职工起步还是全民覆盖,实质上已成为摆在此次扩围地区决策者面前的一道选择题

国家自2016年启动长护险试点,4年后扩大试点范围,充分体现了国家在开展长护险工作上积极谨慎、务求稳妥的态度。个中玄机,可以从20209月国家医保局、财政部联合印发的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称:《指导意见》)中窥探一二。《指导意见》一方面强调要“着眼于建立独立险种”,另一方面又提出“从职工基本医疗保险参保人群起步”,“起步阶段可从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出,不增加单位负担;个人缴费基数为本人工资收入,可由其职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。有条件的地方可随试点探索深入,综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素,逐步扩大参保对象范围”。作为一个事关全民的独立险种却没有要求一步到位覆盖全民,而是逐步推进渐次覆盖,从文件的表述中可以看出,考虑的主要因素还是试点地区单位、个人和财政的经济承受能力。

我认为,长护险工作开展到底是从职工起步还是全民覆盖,实质上已成为摆在此次扩围地区决策者面前的一道选择题。

一、从职工起步的优劣分析

从前期15个试点地区和两个重点联系省份的实施情况来看,目前上海、青岛、南通、上饶、苏州、荆门、石河子市等7个试点地区已实现长护险全民覆盖,吉林(包括长春)启动之初覆盖城镇职工和城镇居民,按文件规定,随着城乡居民基本医疗保险制度整合工作完成,原新农合参保人员将纳入长期护理保险参保范围,其余7个试点地区和山东省主要覆盖城镇职工。已实现全民覆盖的地区,既有经济发达地区,也有经济欠发达地区,《指导意见》之所以提出从职工起步,我个人认为,或许更多考虑的是工作推进的难易程度。

(一)参保人群仅覆盖城镇职工的优点

首先,有利于长护险工作的平稳起步。按照试点地区在筹资方面的通行做法是由基本医保统筹基金、基本医保个人账户、试点地区财政实行“三家抬”,这样做可以在不增加单位缴费负担的情况下解决长护险资金来源问题,工作推进的阻力较小,比较容易起步。

其次,有利于缓解经办力量不足的问题。医保局作为一个新成立的部门,服务对象多、工作人员少、改革任务重、技术支撑弱是当前一个明显特点。由于职工主要集中在城区,长护险工作从职工起步,服务提供可以相对集中,服务半径相对较短,服务成本相对较低,失能人员的护理需求相对容易得到满足,业务经办压力相对较小。

(二)参保人群仅覆盖城镇职工的缺点

一是不利于长护险制度发展的独立发展。随着老龄化程度不断加深,医疗费用不断提高、人均医保基金(含生育保险基金)支出不断扩大,医保基金本身面临着维持收支平衡的财务压力。根据《全国基本医疗保障事业发展统计公报》,2018年,参加职工医保31681万人,基金支出10707亿元,参加生育保险20434万人,基金支出762.4亿元,考虑到参加生育保险的人员通常都已参加职工医保,两项合计人均支出3620.28元;2019年,参加职工医保(含生育保险)32925万人,基金支出(含生育保险)12663亿元,人均支出3846.01元。如果考虑到基金结余存在着地区分布极不平衡的问题,个别地区甚至已出现当期基本医保基金收不抵支的情况,可以得出的一个基本结论是:依附于基本医保基金的筹资模式根本不具有可持续性。

二是不利于制度的公平普惠。人数占绝大多数的城乡居民未被纳入长护险的覆盖范围,也就意味着其中的失能人员护理需求难以得到制度保障,难免有身份歧视之嫌。

三是不利于护理服务业发展。从职工起步的职工长护险基金规模较小,能辐射的养老护理服务机构有限,难以形成产业化推力,不利于养老护理能力的全面提升。

二、全民覆盖的优劣分析

2015年全国首个长护险项目——青岛市长护险开办之初即实现了城镇职工和城乡居民长护险全覆盖,目前运行情况非常稳定。当前,全国长护险试点工作开展也已有五年,全国试点城市中大部分已经实现了城镇职工和城乡居民长护险全覆盖,制度建设和经办管理已经非常成熟。

(一)参保人群全覆盖的优点

首先,有利于培育全社会新型养老观念。不管男女,无论老幼,全部纳入长护险的参保范围,实施过程本身就是在培育全社会一种互助共济的新型养老意识,通过让失能老人有尊严的养老,从而营造全社会尊老敬老的良好氛围。

其次,有利于保证制度运行的可持续。任何一项社会保险制度要能够可持续发展,有一个稳定可靠多元的资金来源渠道是其最重要的财务保证。长护险覆盖全民无疑在财政补助、单位及其职工缴费的基础上,进一步扩展了缴费范围,从而提高了制度的保障能力和财务支撑能力。

第三,有利于彰显制度的独立性。将城乡居民纳入长护险的参保范围并由个人适度缴费,也就改变了长护险单纯依附于职工医保的尴尬局面,一定程度上体现了长护险作为社会保险“第六险”的相对独立性。如果能够将职工医保缴费进行恰当分割并从职工医保中平移出来,长护险的独立性将会得到更加彻底的体现,从而实现《指导意见》所要求的“着眼于建立独立险种”的目标。

第四,有利于体现制度的公平性。城镇职工和城乡居民同步开展长护险,实现与基本医保、大病保险全民覆盖相匹配的制度安排,避免城乡差别化待遇,进一步促进社会和谐。

第五,有利于促进多层次养老护理服务供给。全民覆盖的长护险制度,资金来源稳定且具备规模效应,在支付政策的有效引导下,吸引越来越多的社会力量投资养老护理机构发展,加快医疗、养老、家政服务业等资源的深度整合,改变目前护理服务市场服务碎片化的现状,促进多层次养老护理服务供给体系加快形成。以青岛为例,青岛护理服务机构几年内由十几家发展到700多家,服务供给充足,带动了创业就业,解决就业岗位近2万个。

第六,有利于减少医保基金支出。长护险全覆盖后,医保待遇和长护险待遇不重复享受的政策设计,将极大减少失能人员在医疗机构不必要的费用开支,可直接减少医保基金支出,降低医保基金财务风险。以青岛为例,护理保险制度的建立后,失能老人从医院转入社区接受长期护理,平均护理天数822/人,人均费用77.6/人,人均个人负担8.3/人,定点护理机构平均床日费用仅为二、三级医院的1/20,患者个人负担人均床日费用仅为二、三级医院的1/77。患者家庭护理负担大幅降低,同时也显著降低了医保基金的整体支付压力。

(二)参保人群全覆盖的缺点

一是对经办服务管理的供给能力提出了更高要求。城乡覆盖意味着失能等级评估、居家照护或巡护的服务半径拉长,从而导致服务成本提高,监督管理难度增大。

二是一定程度上增加了财政负担。长护险工作开展需要经费保障,城乡居民参保少不了财政补助,而在当前国家明确要求为企业松绑减负的大背景下,企业及其职工参加长护险同样离不开财政的适度支持。

三是城乡居民对个人缴费的认识待提高。目前许多居民由于认识不够到位,对居民医保连年增加个人缴费存在看法,长护险居民个人缴费政策的制定要科学合理,政策宣传要全面到位,避免参保群众出现不理解的现象。

三、对比之后的政策建议

从民生制度应该公平可及、普惠共享的角度来说,长护险实行全民覆盖显然是一种较佳选择,这样也可以减少制度实施之后的二次改造以及政策固化后的部门沟通协调成本,但前提是政策设计一定要尽可能科学合理、切合实际。粗略讲,可从如下几方面谋篇布局:

首先,筹资政策要兼顾各方。政策设计一定要体现险种的独立性,在进行充分测算的基础上,职工方面,可以考虑将单位和个人的缴费费率进行恰当分割并从职工医保中平移出来,明确为长护险的单位和个人缴费费率,个别地区出现当期基本医保基金收不抵支的,对缺口部分可明确由当地财政给予适度支持;居民方面,可以参照城乡居民医保“个人缴费+财政补助”的缴费方式,但个人缴费应实行按年龄段分档、待遇与缴费年限挂钩的政策,年龄越小,缴费额越低,目的是为了逐步培养并不断提高人民群众参加长护险的责任感和自觉意识,弘扬中华民族尊老敬老的传统美德,提高居民对开展长护险工作的思想认识,减少工作推进阻力,提高民众的接受程度。

其次,从长计议构建“多层次”。在着力推进基本长护险制度的同时,应考虑为第二层次的团体护理保险和第三层次的个人护理计划预留发展空间,形成如郑秉文教授所描绘的“社会险保基本,团体险做补充,个人计划满足个性化需求”的多层次长期护理保险格局。这样既可以降低企业缴费压力、减轻医疗保险基金划转压力,也可以满足人民群众多元化、多层次的长期护理需求。

第三,经办服务要借助外力。考虑到医保部门自身的经办力量相对不足,通过购买第三方服务以提高经办管理服务的水平和质量,已经是当今世界多数国家的通行做法,我国许多地方也在前期探索中总结出了许多好的经验。为此,国家在《指导意见》中明确提出:“引入社会力量参与长期护理保险经办服务,充实经办力量”,无疑给出了问题解决的答案。

第四,工作推进要加强领导。中国的事情素来是“领导重视,工作推进”,只有加强组织领导,高位推动,才能真正实现“部门沟通到位,多方协作有力,政策衔接紧密,资源整合有序,工作均衡推进”。


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关键词:
长护险,职工,医保,制度,缴费,护理,城乡

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