不同生命周期的公立医院,绩效改革各有什么侧重点?|干货

2020
09/30

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惠宏医管
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DRG不是万能药,没有一种支付方法能适用于所有业务类型的支付方式。

DRG和RBRVS的比较和应用

近日,《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)发布,文件强调,各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。

一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。

  • 二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。

  • 三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究,对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。

从以上的实施要求可以看出,虽然DRG在理论上逻辑构建清晰,但实践中,无论从监管者还是实践者,在技术层面和管理层面,医院还未准备好。

医院管理者最急需做的,不是盲目引入DRG软件,逼着病案部门完善病史,或是根据RW(权重系数)、CMI(难度系数和病种难度系数)制订考核和分配方案。作为医院管理者,第一步还是需要更好的理解DRG,尤其是与其他支付方式的联系和区别,在与参照物的比较中,才容易辨析自己的位置和方向,才能更好理解DRG在医院战略当中的功能和作用。

本文将DRG与另一种最常用的是支付工具,RBRVS(以资源为基础的相对价值比率)进行比较。通过对两者的共同点、各自的优缺点、适用范围的阐述,提出医院比较合理的绩效分配模型。

一、两者的异同

如果从两者的共同点来说,无论是DRG还是RBRVS,核心都是一种支付工具,最初都是由美国政府组织学者设计和进行测算的,基于这个观点,其具备以下几个共同点:

1.DRG和RBRVS都是赋予每单位服务量一定的权重,但是每单位服务量的定义不同,RBRVS针对的是每一个项目,DRG针对的是每一个病人,但都不是一个群体,还是以每一个病人为核算的主体,所以两者的核算起点还是一样的

2.DRG和RBRVS的权重都是服务价格的一定比例,尽管两者核算的方法和标准不同,但都是以服务项目的价格为参照的。也就是说,费率是根据公式决定的,而不是现存的市场价格决定费率。

3.DRG和RBRVS的理念是相同的,所以支付方式上也基本相同,都是按照一定的方法进行的,即支付金额=每服务单位的权重的价值*服务的权重。

而两者的本质区别在于以下两个方面

1.两者的约束机制不同。DRG以病人为主体核算费用,是预付形式的,而RBRVS是以项目为核算主体的,按项目付费的典型形式,是比较科学的后付制形式。

2.两者的驱动因素不同。DRG的核算单位是每个病例,也可以是每份病历。而不是医院,或者医生在该病例上投入了多少资源,一定程度上可以说是以病人为中心的。RBRVS则是根据项目的复杂度、强度以及各种成本核算的,一定程度上可以说是以医生为核心的。

二、两者各自的优缺点

对于RBRVS来说,其优点在于有助于实现按劳分配、多劳多得、优绩优酬的导向,便于管理,符合医院的增长要求,是其比较流行的主要原因。不足之处在于,因为没有固定支付标准,所以在实践中,容易出现单纯以不同医疗服务项目的相对价值为基础,说得通俗一点,就是以费率的一定比例来实现,忽略了疾病风险、复杂程度,以及不同医师的诊疗能力,如果想做到科学核算,还缺乏合理的定价基础和核算规则。

对于DRG来说,优点是有助于宏观控制医疗费用,也有助于从宏观层面预测医疗费用;还可以在一定程度上忽略价格畸形导致的补偿不足;也容易在一定程度上实现规范诊疗路径。不足之处在于,DRG的实施成本高,包括技术层面和管理层面,从信息技术,到临床科室的病历书写和诊疗路径管理。

三、结论

从DRG和RBRVS的异同点和优缺点的比较中,不难得出一个结论,DRG不是万能药,没有一种支付方法能适用于所有业务类型的支付方式,两种支付方式都有其适用范围,医院必须根据管理目标采用一种或多种支付方式构建绩效模型,对临床科室进行绩效管理

1.根据医院的生命周期

RBRVS适用于医院处于初创期和成长期,这个时期需要业务高速发展,弥补前期的投入和成本摊销。DRG则适用于处于成熟期的医院,此时医院各项业务比较稳定,可以通过内部强化管理来降低成本。

2.根据医院的战略目标

RBRVS适用于医院以量为目标的战略,业务量是其唯一或权重较大的考核指标,需要其他绩效工具实现管理平衡。DRG则适用于医院以医疗费用控制、医疗服务效率和质量为考评核心的医院。

3.根据业务部门的性质

在医院管理实践中,绩效设计还是要采用多元模型,有条件的话,采用多种支付模式会更为有效。针对临床业务科室的出院业务部分,可以采用DRG作为主要的支付方式;针对临床业务科室的门诊业务部分,采用RBRVS支付方式;针对医技科室,采用RBRVS可能是最合理选择。


作者:戴丁荣 惠宏医疗管理集团副总裁/“管理+IT”首席顾问


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关键词:
RBRVS,生命周期,DRG,绩效,医院

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